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  3. 女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T 38．1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡

女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T 38．1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡

admin2012-04-19  84
问题 女，45岁，工人。受凉后咳嗽2周，以干咳为主，自认为“感冒”未就诊，近2天来觉胸闷，活动后更甚伴四肢关节痛。查体：T 38．1℃，右肺呼吸音明显减弱，四肢关节未见明显畸形及活动障碍。胸部X线片提示右侧大量胸腔积液。血常规正常，血清白蛋白降低，胸液检查示：淡红色、Rivalta试验阳性、比重1．018；白细胞数800×106／I。、淋巴细胞75％、间皮细胞3％；LDH 450U／L、ADA 115U／L；抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常。该患者最可能的诊断是
选项 A、恶性胸腔积液
B、结核性胸膜炎
C、类肺炎性胸腔积液
D、风湿疾病性胸腔积液
E、低蛋白血症
答案B
解析 本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对胸腔积液病凶诊断临床思维判断的能力。
    解题思路分析：
    (1)依据胸腔积液诊断步骤，本病例结合病史、体征、X线检查首先已经确定有胸腔积液，经胸液常规判断为渗出液。分析引起渗出液的原因，题目给予的选项A、B、C、D均有可能性，故首先可将E答案排除。
    (2)然后根据病史结合胸液检查结果分析，本病例临床特点有：①中年女性患者；②有发热(低热)、咳嗽、关节痛；③胸液中抗核抗体滴度1：32；补体C3、C4正常可排除D答案；④血常规正常，X线中无肺炎征象，故C答案可排除。
    (3)根据临床特点目前主要鉴别是良恶性胸腔积液即A、B答案的选择。本病例为血性渗出性胸腔积液，且以淋巴细胞为主，这是上述2项选项的共同特点，但其中强烈提示结核的酶学检查(ADA)明显升高，为初步诊断提供了依据，故首选B答案，但仍需进一步确诊。
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