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女性,75岁。半年来稍活动后心悸、气短,1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院,5年前患前壁心肌梗死,有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体:T37.3℃,P88次/分,BP135/60mmHg,半卧位,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿哕音,心界向左下扩大,心率
女性,75岁。半年来稍活动后心悸、气短,1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院,5年前患前壁心肌梗死,有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体:T37.3℃,P88次/分,BP135/60mmHg,半卧位,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿哕音,心界向左下扩大,心率
admin
2016-10-24
43
问题
女性,75岁。半年来稍活动后心悸、气短,1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院,5年前患前壁心肌梗死,有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体:T37.3℃,P88次/分,BP135/60mmHg,半卧位,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿哕音,心界向左下扩大,心率120次/分,心律不整,A2=P
2
,脉短绌,腹壁厚,肝触诊不满意,双下肢凹陷性水肿(++)。
患者检验结果:血WBC12.4×10
9
/L,中性粒细胞82%,ALT42U/L,血Cr264μmol/L,TC4.21 mmol/L,LDL-C2.96mmoL/L,血K
+
4.98mmol/L,Na
+
138mmol/L,血糖6.5mmol/L。根据检验结果,该患者应调整的治疗药物中,不恰当的是
选项
A、增加ACEI
B、改用袢利尿剂
C、加用抗生素
D、增加他汀类制剂
答案
A
解析
①患者活动后心悸、气短,夜间不能平卧,双肺底湿啰音,心界向左下扩大,应考虑左心衰竭。患者颈静脉怒张,双下肢凹陷性水肿,应考虑右心衰竭。故本例应诊断为全心衰竭NYHAⅣ级。对于NYHAⅣ级的心衰患者不宜使用p受体拮抗剂,需待病情稳定后,在严密监护下应用(B)。患者有颈静脉怒张,说明容量超载,可使用噻嗪类利尿剂以减少液体潴留。慢性心衰合并高血压的患者可联合使用硝酸酯类制剂。慢性心衰合并房颤,可以使用洋地黄制剂。②患者心律不整,脉搏短绌(脉率<心率),应考虑心房颤动。控制心室率为房颤的治疗原则之一:房颤合并心功能不全者首选洋地黄制剂(地高辛);房颤患者心功能正常时首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米)等。本例合并心功能不全,故答案为D而不是C。房颤<24小时,可直接复律无需抗凝;否则应在复律前行抗凝治疗3周。普罗帕酮和胺碘酮均为房颤复律药物,本例房颤超过24小时,不宜直接使用复律药物,故不答AB。③交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统是一个调节轴,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减少血管紧张素Ⅱ的合成,使肾灌注压降低,导致肾小球滤过率降低,因此严重肾功能不全者禁用ACEI,故答A。请注意,血肌酐>265μmol/L时慎用ACEI,故按8版内科学观点,本题无正确答案可供选择,原答案为A。患者有水肿,可使用袢利尿剂以减少水钠潴留。患者白细胞总数和中性粒细胞比例增高,说明合并感染,应加用抗生素。患者5年前已发生急性心肌梗死,合并糖尿病,故属于血脂异常危险分层的极高危患者。对于极高危患者,应积极进行调脂治疗。当血清总胆固醇(TC)≥4.14mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥2.07mmol/L时,应开始药物调脂治疗。故本例应增加他汀类制剂,以降低血清TC和IDL—C。
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