2. 工程
  3. B公司是一家制药企业，成立于2007年，现有员工2400人。公司内设4个化学合成车间、1个回收车间和6个冻干车间，以及6个生产辅助部门。 为解决四车间地下室两台冷媒槽(1号、2号，-15℃冷媒)长时间运行后出现的渗漏问题。B公司拟对-15℃冷媒系统

B公司是一家制药企业，成立于2007年，现有员工2400人。公司内设4个化学合成车间、1个回收车间和6个冻干车间，以及6个生产辅助部门。 为解决四车间地下室两台冷媒槽(1号、2号，-15℃冷媒)长时间运行后出现的渗漏问题。B公司拟对-15℃冷媒系统

admin2022-03-26  29
问题 B公司是一家制药企业，成立于2007年，现有员工2400人。公司内设4个化学合成车间、1个回收车间和6个冻干车间，以及6个生产辅助部门。
    为解决四车间地下室两台冷媒槽(1号、2号，-15℃冷媒)长时间运行后出现的渗漏问题。B公司拟对-15℃冷媒系统进行管道改造，把2号清水槽与l号、2号冷媒槽互换使用功能。改造实施内容由C公司承担，并下达相应的任务派工单。
    2019年4月15日8时30分左右，B公司技改处安排施工负责人姬某带领施工人员到达四车间地下室，其中一名施工人员没有参加安全培训。8时50分左右，四车间副主任、自动化控制工程师到现场，向姬某等施工人员口头交代具体改造工作，之后随姬某一起离开现场。9时左右，四车间工段长李某办理了二级动火证和临时用电许可证，将一式三联动火票及临时用电许可证一并交与监护人孙某。15时10分左右，现场堆放的冷媒增效剂(主要成分为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠)产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。
    B公司总经理在接到事故报告后，采取相应的应急处置措施。救援后期，随着地下室烟雾变小，因部分正压式空气呼吸器现场使用后气压不足，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。据悉，该公司在之前已多次发生火灾爆炸事故，但均未造成比较大的事故损失。
    根据以上场景,回答下列问题：
分析导致该起事故的直接原因及间接原因。
选项
答案直接原因：电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂(主要成分为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠)，瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。 间接原因： ①风险辨识及管控措施不到位； ②对特殊作业安全管理不到位； ③对外包施工队伍管理不到位； ④事故应急处置能力不足； ⑤未深刻汲取以往事故教训，事故防范和整改措施落实不到位； ⑥员工教育培训不到位，未掌握必要的操作技能、危险辨识能力。
解析
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