女性,42岁,因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗,发热及腹痛略好转,但逐渐出现呼吸困难,予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示:pH 7.52,PaO2 63mm.Hg,PaCO2 24mmHg。查体:体温38.5℃,呼吸30次/分,血压130

admin2013-03-28  42

问题 女性,42岁,因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗,发热及腹痛略好转,但逐渐出现呼吸困难,予面罩吸氧(氧流量6升/分)后血气分析显示:pH 7.52,PaO2 63mm.Hg,PaCO2 24mmHg。查体:体温38.5℃,呼吸30次/分,血压130/80mmHg,双肺呼吸音清晰,心率105次/分,律整,A2>P2,中上腹压痛(+),肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。2010年)
针对该患者呼吸困难的原因,应首先的治疗措施是

选项 A、加强抗厌氧菌治疗
B、皮下注射低分子肝素
C、无创通气
D、控制入量,防治心衰发生

答案C

解析 该患者为重症胰腺炎,合并严重的顽固性低氧血症(高流量吸氧时低氧血症改善不明显)。该患者面罩吸氧6升/分,估计吸氧浓度在50%以上。如果以50%计,该患者的氧合指数为63/0.5,仅为126mmHg,远远小于200mmHg这一诊断ARDS)S的水平。而ARDS是重症胰腺炎的并发症之一,故首先考虑。B、C、D项也可能发生于重症胰腺炎,但是胸片表现不符合。发生严重呼吸衰竭的吸入性肺炎多表现为大面积的渗出性病变,和该患者不符合。心力衰竭的渗出性病变多出现在内中带,呈肺门“蝴蝶征”,和该患者表现不一致。肺栓塞如果出现严重的低氧血症,常常有肺动脉高压的表现,如A2>P2,可能出现右心衰竭或休克的表现,和该患者不符合。故该患者首先考虑ARDS的诊断。因为患者表现为工型呼吸衰竭,故选项B不考虑。而在A、C、D三个选项中,A、C项所致的低氧血症常常在吸氧后迅速纠正。而ARDS发生顽固性低氧血症的主要机制即为肺内分流。因为发生ARDS时,由于广泛的肺源性肺水肿,常常出现肺泡大量陷闭,使得流经这些区域的血液无法进行有效的气体交换,即“分流”,其特征为吸氧难以纠正的低氧血症。针对ARDS的治疗,最关键的是通过纠正分流改善患者的低氧血症,常常需要使用较高水平的呼气末正压(PEEP)治疗,因此C为正确答案。A、B、D项分别为肺炎、肺栓塞、心力衰竭的治疗原则。
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