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  3. 女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH 7．52，PaO2 63mm．Hg，PaCO2 24mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130

女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH 7．52，PaO2 63mm．Hg，PaCO2 24mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130

admin2013-03-28  63
问题 女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入院。2天来经保守治疗，发热及腹痛略好转，但逐渐出现呼吸困难，予面罩吸氧(氧流量6升／分)后血气分析显示：pH 7．52，PaO2 63mm．Hg，PaCO2 24mmHg。查体：体温38．5℃，呼吸30次／分，血压130／80mmHg，双肺呼吸音清晰，心率105次／分，律整，A2>P2，中上腹压痛(+)，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。胸片示双肺外带少许渗出性病变。2010年)
针对该患者呼吸困难的原因，应首先的治疗措施是
选项 A、加强抗厌氧菌治疗
B、皮下注射低分子肝素
C、无创通气
D、控制入量，防治心衰发生
答案C
解析 该患者为重症胰腺炎，合并严重的顽固性低氧血症(高流量吸氧时低氧血症改善不明显)。该患者面罩吸氧6升／分，估计吸氧浓度在50％以上。如果以50％计，该患者的氧合指数为63／0．5，仅为126mmHg，远远小于200mmHg这一诊断ARDS)S的水平。而ARDS是重症胰腺炎的并发症之一，故首先考虑。B、C、D项也可能发生于重症胰腺炎，但是胸片表现不符合。发生严重呼吸衰竭的吸入性肺炎多表现为大面积的渗出性病变，和该患者不符合。心力衰竭的渗出性病变多出现在内中带，呈肺门“蝴蝶征”，和该患者表现不一致。肺栓塞如果出现严重的低氧血症，常常有肺动脉高压的表现，如A2>P2，可能出现右心衰竭或休克的表现，和该患者不符合。故该患者首先考虑ARDS的诊断。因为患者表现为工型呼吸衰竭，故选项B不考虑。而在A、C、D三个选项中，A、C项所致的低氧血症常常在吸氧后迅速纠正。而ARDS发生顽固性低氧血症的主要机制即为肺内分流。因为发生ARDS时，由于广泛的肺源性肺水肿，常常出现肺泡大量陷闭，使得流经这些区域的血液无法进行有效的气体交换，即“分流”，其特征为吸氧难以纠正的低氧血症。针对ARDS的治疗，最关键的是通过纠正分流改善患者的低氧血症，常常需要使用较高水平的呼气末正压(PEEP)治疗，因此C为正确答案。A、B、D项分别为肺炎、肺栓塞、心力衰竭的治疗原则。
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