患者,男,46岁。5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院,诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理,1天后症状缓解,此后病情平稳,4小时前,患者再次发作胸痛,持续50分钟,心尖部可闻及3/6级收缩晚期吹风样杂音。(2011年) 下列检查指

admin2013-03-28  52

问题 患者,男,46岁。5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院,诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理,1天后症状缓解,此后病情平稳,4小时前,患者再次发作胸痛,持续50分钟,心尖部可闻及3/6级收缩晚期吹风样杂音。(2011年)
下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是

选项 A、cTnT
B、CK-MB
C、LDH
D、AST

答案B

解析 心肌梗死时,乳头肌(主要为二尖瓣乳头肌)可因缺血坏死等而收缩无力或断裂,造成二尖瓣关闭不全,心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音,易引起心力衰竭。其他心梗并发症有心脏破裂、心室壁瘤、栓塞和心梗后综合征。心肌损伤标记物增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。
    ①肌红蛋白起病后2小时内升高,12小时内达高峰;24~48小时内恢复正常。
    ②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高,cTnI于11~24小时达高峰,7~10天降至正常,cTnT于24~48小时达高峰,10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
    ③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高,16~24小时达高峰,3~4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。对心肌坏死标记物的测定应进行综合评价,如肌红蛋白在AMI后出现最早,也十分敏感,但特异性不很强;cTnT和cTnI出现稍延迟,而特异性很高,在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查,其缺点是持续时间可长达10~14天,对在此期间出现胸痛,判断是否有新的梗死不利。cK—MB虽不如cTnT、cTnI敏感,但对早期(<4小时)AMI的诊断有较重要价值。
    以往沿用多年的AMI心肌酶测定,包括
    ①肌酶激酶(CK)、②天门冬酸氨基转移酶(AST)以及③乳酸脱氢酶(LDH),其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物,但仍有参考价值。三者在AMI发病后6~10小时开始升高;按序分别于12小时、24小时及2~3天内达高峰;又分别于3~4天、3~6天及1~2周内回降至正常。九、原发性高血压的基本病因、病理、临床表现、实验室检查、临床类型、危险度分层、诊断标准、鉴别诊断和防治措施。
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