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  3. 男性，34岁，左腰痛二天，查体：左肾区叩痛，尿常规有大量RBC，血尿素氮、肌酐正常，B超发现，双侧肾盂均有中等积水，右肾盂见直径1．5cm结石阴影，左输尿管下段见直径0．9cm结石阴影，最佳治疗

男性，34岁，左腰痛二天，查体：左肾区叩痛，尿常规有大量RBC，血尿素氮、肌酐正常，B超发现，双侧肾盂均有中等积水，右肾盂见直径1．5cm结石阴影，左输尿管下段见直径0．9cm结石阴影，最佳治疗

admin2015-08-15  35
问题 男性，34岁，左腰痛二天，查体：左肾区叩痛，尿常规有大量RBC，血尿素氮、肌酐正常，B超发现，双侧肾盂均有中等积水，右肾盂见直径1．5cm结石阴影，左输尿管下段见直径0．9cm结石阴影，最佳治疗
选项 A、抗生素
B、左输尿管体外冲击波碎石，必要时输尿管镜取石
C、中成药排石
D、右肾体外冲击波碎石
E、右肾盂切开取石
答案B
解析 结石小于0．6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0．4cm、光滑的结石，90％能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。体外冲击波碎石：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265μmol／L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜操作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于＜2．5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。双侧上尿路结石的手术治疗原则：
    (1)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。
    (2)一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
    (3)双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
    (4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。
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