薛某某，男性，50岁，职员。2012年10月13日初诊。主诉：隐痛、胀饱、嗳气5年，服制酸药可缓解，早餐后1小时排便起身时突然晕倒在地。体格检查：体温36．5℃，脉搏120次／分，血压85／65mmHg；神志清楚，精神萎糜；结膜苍白，四肢湿冷；锁骨上淋巴结

admin2019-11-11 47

问题薛某某，男性，50岁，职员。2012年10月13日初诊。主诉：隐痛、胀饱、嗳气5年，服制酸药可缓解，早餐后1小时排便起身时突然晕倒在地。体格检查：体温36．5℃，脉搏120次／分，血压85／65mmHg；神志清楚，精神萎糜；结膜苍白，四肢湿冷；锁骨上淋巴结未触及；心界不大，心律整，无杂音，肺无啰音；腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次／分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。辅助检查：心电图无异常，血常规正常，尿液无蛋白质、管型、红细胞。患者否认过敏史。
根据上述材料作答：
请根据上述资料给出理想的临床诊断思维方法，为确定原发疾病应首选什么检查。

选项

答案本例患者病情复杂、临床表现不典型，要在短时间内予以确诊，可采用出外诊断法。患者发病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，可除外心源性休克；无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染性休克也可以排除；无过敏史及外伤史，过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑：早餐后不可能出现低血糖性休克。综上所述本例考虑为低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起，根据患者“隐痛、胀饱、嗳气5年，服制酸药可缓解”以及晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度怀疑上消化道大出血所致的失血性休克。为确定原发疾病。一般应在大出血后24～48小时内进行胃镜检查。通常引起上消化道出血的急性胃黏膜损害或Mallory—Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征)等病变多在黏膜层，而3～5天后黏膜可修复的完好无损(黏膜细胞更新周期为3～5天)，此时再进行胃镜检查将找不到引起的出血病因。

解析

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