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  3. 男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院治疗后好转出院，因持续性胸痛再次就诊，吸气时胸痛加重，与上次心肌梗死的胸痛明显不同，仰卧位加重，坐位或前倾位减轻。体检：血压正常，T 37．5℃，可闻及心包摩擦音，右肺底部叩诊浊音，呼吸音减弱。胸部X线片示右侧胸

男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院治疗后好转出院，因持续性胸痛再次就诊，吸气时胸痛加重，与上次心肌梗死的胸痛明显不同，仰卧位加重，坐位或前倾位减轻。体检：血压正常，T 37．5℃，可闻及心包摩擦音，右肺底部叩诊浊音，呼吸音减弱。胸部X线片示右侧胸

admin2017-04-27  56
问题 男性，47岁，10天前患急性前壁心肌梗死入院治疗后好转出院，因持续性胸痛再次就诊，吸气时胸痛加重，与上次心肌梗死的胸痛明显不同，仰卧位加重，坐位或前倾位减轻。体检：血压正常，T 37．5℃，可闻及心包摩擦音，右肺底部叩诊浊音，呼吸音减弱。胸部X线片示右侧胸腔少量积液。血WBC11×109／L，血沉28mm／h。最可能的诊断是
选项 A、心肌梗死复发
B、不稳定型心绞痛
C、变异型心绞痛
D、肺栓塞
E、心肌梗死后综合征
答案E
解析 急性心肌梗死后10天，患者又再次出现持续性胸痛，应考虑到有以下几种可能：首先是心肌梗死复发，即再次梗死。但本例患者胸痛的特点明显与上次心梗发生时的胸痛症状不一致，本次胸痛与呼吸、体位有关，不符合急性心肌梗死的特点。其二应考虑是否为梗死后心绞痛。但正如上述，患者胸痛的特点与一般冠心病心绞痛不同，且患者体征表现出心包炎、胸膜炎、肺部疾患等临床特征。其三应考虑是否为心肌梗死后综合征，一般出现在急性心肌梗死后一周至数月，临床上可反复出现发热、胸痛，伴有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快，其发生机制可能与机体对坏死物质的过敏反应有关。结合本病例特点，应首先考虑该诊断。选项中还提出肺栓塞，此种并发症可在急性心肌梗死患者病程中出现；但肺栓塞主要表现为胸痛伴呼吸困难，临床上可出现严重的低氧血症并难以用一般吸氧方式来缓解；本病例临床特点并不符合肺栓塞表现。
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