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  3. 病史病人，男性，56岁，农民，小学文化。有高血压病史2年余，曾间断服用“尼群地平”、“卡托普利”等降压药，具体用法用量不详。因突起右侧肢体活动障碍、言语不能2天收入院。起病以来，自觉右侧上、下肢完全不能活动，不能讲话，进食少，饮水有呛咳现象；无头晕、呕吐，

病史病人，男性，56岁，农民，小学文化。有高血压病史2年余，曾间断服用“尼群地平”、“卡托普利”等降压药，具体用法用量不详。因突起右侧肢体活动障碍、言语不能2天收入院。起病以来，自觉右侧上、下肢完全不能活动，不能讲话，进食少，饮水有呛咳现象；无头晕、呕吐，

admin2012-04-19  68
问题 病史病人，男性，56岁，农民，小学文化。有高血压病史2年余，曾间断服用“尼群地平”、“卡托普利”等降压药，具体用法用量不详。因突起右侧肢体活动障碍、言语不能2天收入院。起病以来，自觉右侧上、下肢完全不能活动，不能讲话，进食少，饮水有呛咳现象；无头晕、呕吐，大小便及睡眠正常。适龄结婚，有2子，配偶及子女均体健，家族中无类似病史可询。家庭关系融洽，经济状况一般，病人平时性格较急躁，易动怒，病人及家人对所患疾病的有关知识了解较少。
身体评估体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径3mm；运动性失语，计算无法查，定向力、记忆力尚可，自知力存在，无幻觉、错觉、妄想；右侧上、下肢肌力0级，肌张力增高，左侧上、下肢肌力、肌张力正常；右侧躯体及肢体触、痛觉明显减退，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。病前有烟、酒嗜好30余年，日吸烟30余支，三餐必饮酒，每餐约半斤，喜食肥肉，食用动物油。
实验室及其他检查血常规：血红蛋白160g/L，红细胞5.08×1012/L，白细胞8.5×109/L，血小板230×109/L。小便常规(－)、大便常规(－)。肝、肾功能正常，血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间正常，血糖5.45mmol/L，血脂：甘油三酯1.57mmol/L、总胆固醇4.96mmol/L；胸部X线片示：主动脉影宽。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波改变。头部CT示：脑内多发性腔隙性脑梗死(部分为陈旧性)。
请分析：
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．躯体活动障碍与脑梗死后右侧肢体偏瘫有关。 1．病人能够适应生活不能自理的状态，能接受护理人员的照顾，日常生活需要得到满足。 2．能够保持正确的床上卧位和翻身，不发生足下垂、髋关节外翻、肩手综合征和压疮。 3．能配合肢体功能锻炼，日常生活如活动能力逐步增强，不发生外伤、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。 1．解释右侧肢体瘫痪的原因，疾病恢复的过程、时间以及早期康复训练的重要性。 2．卧气垫床，加保护性床栏，呼叫器置于病人左手边。 3．保持床单位整洁、干燥，每天进行晨、晚间护理，满足病人基本生活需要，增进舒适。 4．加强右侧刺激，按摩和温水擦洗右侧肢体，避免在右侧输液和使用热水袋热敷，防止烫伤。 5．指导和协助病人翻身并保持右侧肢体功能位，防止关节变形。 6．指导和督促病人进行肢体的主动与被动运动，Bobath握手、桥式运动等，3～4次/天，每次20～30min。 7．练习向两侧翻身、床上起坐、床向轮椅转移、床旁站立及行走。 8．训练病人左手进食，练习穿脱容易穿脱的套头衫、开襟衣服等，鼓励病人尽量完成自己的个人卫生，家属协助。 9．创造安全方便的康复训练环境，提供轮椅、拐杖等辅助器具，防止运动中受伤。 10．观察病情变化与肌力恢复情况，及时与医生、康复治疗师取得联系。 2．语言沟通障碍与脑梗死后运动性失语有关 1．病人及家属对沟通障碍表示理解。 2．病人能采取有效的沟通方式表达情感和基本需要。 3．能配合语言康复训练，语言交流能力逐步增强或恢复正常。 1．告知不能讲话的原因，鼓励家属、朋友多与病人交谈，营造轻松、安静的语言交流环境。 2．鼓励克服羞怯心理，大声说话，对点滴进步及时给予肯定和表扬。 3．尽量让病人以“是”、“否”或摇头、点头来回答问题。 4．与病人沟通时要有耐心，不催促病人。 5．选择有效的沟通方法，如手势、卡片、唇语、表情等，努力使病人表达自己的意愿。 6．指导病人缩唇、叩齿、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽等，进行肌群运动训练。 7．训练发音，让病人指出常用物品的名称或看图说话。 8．与语言治疗师联系，及时反馈病人的每一点进步，鼓励病人尽可能地多开口表达，学习必要的文字书写。 3．吞咽闲难与脑缺血后神经肌肉受损或延髓麻痹有关。 1．病人能够适应进食困难的状态，能接受护理人员的进食指导和照顾。 2．能采取恰当的进食方法摄取食物，不发生窒息和误吸 1．解释吞咽困难的原因以及强行进食进水可能导致的后果。 2．选择黏稠、糊状、冻状的软食或半流食物，饮水呛咳时尽量减少单纯的饮水，而以水泡食物等形式保证进水量。 3．采取舒适的进餐体位。进食时至进食后30min应抬高床头或取坐位，防止食管反流。 4．保持进食时环境安静、舒适，心情愉快。 5．给病人充足的进餐时间：喂食速度宜慢，每次进食量要少，让病人充分咀嚼、慢咽，确定完全吞咽后再喂食。 6．喂药时，应用汤勺将药片放入舌后根处再饮水，以利吞咽；避免使用吸水管吸水。 7．指导多行舌体操和鼻咽腔闭锁功能锻炼，如伸、缩舌头，舌舔唇、绕口一周，弹舌，鼓腮，吹吸锻炼等，以帮助吞咽功能的恢复，有利于改善语言功能。 8．观察吞咽困难有无改善，发现症状加重或呛咳厉害时及时报告医生，遵医嘱胃管鼻饲或给予静脉营养支持。 9．床旁备吸引装置，若出现反呛、误吸或呕吐，应立即取头侧位，及时清除分泌物和痰液，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。 4．知识缺乏：缺乏脑梗死防治与康复知识。 1．病人及家属能够说出卒中再发的危险因素，并设法去除和避免。 2．能配合和坚持康复训练，早日回归家庭和社会。 1．告知脑血管病的基本病因、主要危险因素和严重危害，指导掌握如何避免诱发因素、预防复发以及发生脑卒中后应该怎样应对。 2．强调遵医嘱服药的重要性，不可擅自停药、换药、增减药物；尤其是降压药物应该坚持长期不间断服用。 3．指导家庭环境的适当改造，如去除门槛、改建坐厕、添置必要的辅助器械等，使之适合和方便病人日常生活活动。 4．指导病人改变不健康的生活方式和饮食习惯，戒烟酒，少食肥肉、动物油等；日常生活不要依赖家人，做力所能及的家务，坚持肢体功能训练和适当运动。 5．克服急躁和容易动怒的不良性格，保持情绪稳定和平衡心态，预防焦虑、抑郁而妨碍疾病康复。 6．定期复查，监测血压和心电图变化。出现头晕、头痛、外伤、肢体麻木无力或症状加重时及时就诊。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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