2009年7月28日16时左右，甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管损坏，需进入反应器内部进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人

admin2010-06-09 54

问题 2009年7月28日16时左右，甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管损坏，需进入反应器内部进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分至19时45分的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定，氧气含量为21%；可燃气体爆炸极限为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，乙公司两名架子工进入反应器内进行扎架子作业，甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便，两名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人，先后中毒，有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约为20时40分。乙公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡，其余二人重伤。
根据以上场景，回答下列问题：
导致这起事故的间接原因有哪些?

选项

答案导致这起事故的间接原因有： (1)设备未进行有效隔绝。该反应中物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等，操作人员只是关闭阀门而未加隔板，由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。 (2)置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。 (3)分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质含量及氧气含量，而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体含量，动火标准不作为进罐入塔的依据。

解析

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安全生产事故案例分析

中级安全工程师

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