病史病人女性,25岁,初中文化,工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力,发现皮肤多处青紫,时有鼻出血、牙龈渗血,无血尿、黑便,无月经增多,无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。发病以来,精神、睡眠尚可,

admin2012-04-19  25

问题 病史病人女性,25岁,初中文化,工人。因面色苍白、头晕伴皮肤青紫2周来医院就诊。2周来自觉头晕、乏力,发现皮肤多处青紫,时有鼻出血、牙龈渗血,无血尿、黑便,无月经增多,无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛。发病以来,精神、睡眠尚可,食欲不佳,大小便正常。新婚半年,未孕,家庭关系融洽,经济状况一般,,陛格偏内向。
身体评估体温37℃.脉搏95次/分,呼吸25次/分,血压100/70mmHg。身高 160cm,体重55kg;神清合作,自动体位;贫血面容,巩膜无黄染,鼻前庭可见血痂,口腔;黏膜无出血及溃疡,牙龈有渗血,咽无充血或血迹,扁桃体无肿大;全身皮肤黏膜见大量瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未触及;双肺呼吸音清;心率95次/分,律齐,无杂音;腹平软,无压痛、反跳痛,肝肋下2cm,质中,边锐,无触痛,脾肋下4cm,质中,边锐,无触痛,四肢关节无红肿痛,双下肢无水肿。
实验室及其他检查血常规:血红蛋白70g/L;自细胞30×109/L,原始淋巴细胞占 76%;血小板26×109/L。骨髓象示“急性淋巴细胞白血病”。病人无意中听到医生与家属的谈话,得知自己身患白血病而当场晕厥,醒后不言不语,暗自流泪。家属十分担心。
请分析:
列出护理计划。

选项

答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1.有受伤的危险:出血与血小板低下等有关。 1.病人能积极配合,采取正确、有效甜预防措施,减少或避免皮肤黏膜再出血及内脏出血。 2.皮肤黏膜及内脏出血能被及时发现并得到积极处理。 1.卧床休息,保持床单平整,被褥衣裤轻软。 2.指导病人预防或避免加重出血: (1)注意避免肢体的碰撞或外伤;淋浴时宜用温水,勿用力擦洗皮肤;勤剪指甲,勿抓痒,以免抓伤皮肤。(2)用软毛牙刷刷牙,忌用牙签剔牙;进食时要细嚼慢咽,避免口腔黏膜被鱼刺、骨头、坚果壳等刺伤。(3)避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部,以防鼻出血。(4)避免揉擦眼睛及过度弯腰低头,以防眼底出血。(5)避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等,以防颅内出血。 3.各项护理操作动作要轻柔;尽可能减少注射次数;注射或穿刺部位应交替使用,以防局部血肿形成。 4.协助做好牙龈的止血:可用凝血酶或肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血;并用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血迹或血块。 5.密切观察: (1)出血部位、严重程度及其转归:包括皮肤、口腔黏膜、牙龈、鼻腔和内脏(胃肠道、肾脏、阴道、颅内)等出血。观察出血的形态及分布范围,有无内脏出血及其部位和严重程度,有无新发出血,出血是否停止或减轻等。(2)是否存在诱发或加重出血的危险因素:如高热、情绪激动、失眠、便秘、进食过硬、过于粗糙或带骨壳的食物等。(3)病人的自觉症状,有无重症出血的先兆,如剧烈头痛、腹痛等。(4)实验室检查结果,特别是血小板计数的变化。 6.遵医嘱做好交叉配血试验,以备急需时使用。 2.有感染的危险与正常中性粒细胞减少、免疫功能下降有关。 1.病人能认识到预防感染的重要性,并能积极配合做好个人卫生。 2.住院期间未发生口腔、皮肤、肛周及外阴感染。 3.感染能被及时发现和处理。 1.向病人解释注意个人卫生、预防感染的重要性。 2.保持病室安静、整洁,定时通风,定期空气消毒,如用紫外线或臭氧照射每周2~3次,每次20~30min,定期用消毒液擦拭家具及地面。 3.尽量减少探视,以避免交叉感染。 4.指导病人加强口腔、皮肤、肛周及外阴等部位的清洁卫生。进餐前后、睡前、晨起应用生理盐水、氯己定、口灵或朵贝液交替漱口。睡前、便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,每次15~20min。 5.尽量减少侵入性检查,各项治疗和护理严格遵守无菌操作原则。 6.密切观察病人体温变化及局部感染征象,如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等。 7.疑有感染时,应正确留取血液、尿液、粪便、咽部或伤口分泌物进行细菌培养。 8.鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物,必要时可遵医嘱给予静脉补充,以加强营养支持。 3.预感性悲哀与急性白血病预后差、死亡率高有关。 病人能正确对待疾病,悲观情绪减轻。 1.主动关心、同情病人,鼓励病人表达出内心的悲伤情感。 2.向病人说明长期情绪低落、焦虑、抑郁等可造成内环境的失衡,并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下,反过来加重病情,从而帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。 3.向病人介绍已缓解的典型病例,或请一些长期生存的病人进行现身说法。 4.组织病友之间进行养病经验的交流。 5.帮助病人建立良好生活方式,化疗间歇期坚持每天适当活动、散步、打太极拳,饮食起居规律,保证充足的休息、睡眠和营养,根据体力做些有益的事情,使病人感受到生命的价值,提高生存的信心。 6.鼓励家属多关心、帮助病人,使病人感到家人的爱护与支持。 7.尽力帮助病人寻求社会经济资源,建立社会支持网,增强战胜病魔的信心。 4.潜在并发症:化疗药物的不良反应。 1.避免或减轻化疗不良反应的产生。 2.出现化疗不良反应时能及时发现并得到积极和有效的处理。 1.熟悉化疗方案的用药名称、治疗周期、给药方式及其主要的不良反应。 2.遵医嘱正确用药。 3.静注用药时要注意保护血管: (1)应遵循选择静脉的原则,经常更换注射血管 (2)静注时,要边抽回血边注药,以确保药物注入血管内;若为静滴,除注意观察局部有无渗、漏液外,注药及拔针前均要常规用生理盐水冲管。 (3)必要时可采用深静脉插管。 4.注意观察和预防化疗药物的不良反应: (1)为减少胃肠道反应,指导病人避免空腹服用强的松。 (2)必要时可遵医嘱预防性使用胃黏膜保护剂或止吐药。 (3)化疗期间,应鼓励病人多喝水,勤排尿。 (4)协助作好血常规、肝肾功能和(或)骨髓检查的标本采集或配合工作。

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