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  3. 女性，75岁。半年来稍活动后心悸、气短，1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院，5年前患前壁心肌梗死，有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体：T37．3℃，P88次／分，BP135／60mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿哕音，心界向左下扩大，心率

女性，75岁。半年来稍活动后心悸、气短，1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院，5年前患前壁心肌梗死，有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体：T37．3℃，P88次／分，BP135／60mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿哕音，心界向左下扩大，心率

admin2016-10-24  48
问题 女性，75岁。半年来稍活动后心悸、气短，1个月来夜间不能平卧、双下肢水肿来院，5年前患前壁心肌梗死，有高血压病史16年、糖尿病史12年。查体：T37．3℃，P88次／分，BP135／60mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿哕音，心界向左下扩大，心率120次／分，心律不整，A2=P2，脉短绌，腹壁厚，肝触诊不满意，双下肢凹陷性水肿(++)。
患者检验结果：血WBC12．4×109／L，中性粒细胞82％，ALT42U／L，血Cr264μmol／L，TC4．21 mmol／L，LDL-C2．96mmoL／L，血K+4．98mmol／L，Na+138mmol／L，血糖6．5mmol／L。根据检验结果，该患者应调整的治疗药物中，不恰当的是
选项 A、增加ACEI
B、改用袢利尿剂
C、加用抗生素
D、增加他汀类制剂
答案A
解析 ①患者活动后心悸、气短，夜间不能平卧，双肺底湿啰音，心界向左下扩大，应考虑左心衰竭。患者颈静脉怒张，双下肢凹陷性水肿，应考虑右心衰竭。故本例应诊断为全心衰竭NYHAⅣ级。对于NYHAⅣ级的心衰患者不宜使用p受体拮抗剂，需待病情稳定后，在严密监护下应用(B)。患者有颈静脉怒张，说明容量超载，可使用噻嗪类利尿剂以减少液体潴留。慢性心衰合并高血压的患者可联合使用硝酸酯类制剂。慢性心衰合并房颤，可以使用洋地黄制剂。②患者心律不整，脉搏短绌(脉率<心率)，应考虑心房颤动。控制心室率为房颤的治疗原则之一：房颤合并心功能不全者首选洋地黄制剂(地高辛)；房颤患者心功能正常时首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(维拉帕米)等。本例合并心功能不全，故答案为D而不是C。房颤＜24小时，可直接复律无需抗凝；否则应在复律前行抗凝治疗3周。普罗帕酮和胺碘酮均为房颤复律药物，本例房颤超过24小时，不宜直接使用复律药物，故不答AB。③交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统是一个调节轴，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可减少血管紧张素Ⅱ的合成，使肾灌注压降低，导致肾小球滤过率降低，因此严重肾功能不全者禁用ACEI，故答A。请注意，血肌酐＞265μmol／L时慎用ACEI，故按8版内科学观点，本题无正确答案可供选择，原答案为A。患者有水肿，可使用袢利尿剂以减少水钠潴留。患者白细胞总数和中性粒细胞比例增高，说明合并感染，应加用抗生素。患者5年前已发生急性心肌梗死，合并糖尿病，故属于血脂异常危险分层的极高危患者。对于极高危患者，应积极进行调脂治疗。当血清总胆固醇(TC)≥4．14mmol／L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥2．07mmol／L时，应开始药物调脂治疗。故本例应增加他汀类制剂，以降低血清TC和IDL—C。
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