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  3. 女性，35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40．5℃，脉搏130次／分，血压62／46 mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。(2010年) 经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在

女性，35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40．5℃，脉搏130次／分，血压62／46 mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。(2010年) 经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在

admin2013-04-02  45
问题 女性，35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40．5℃，脉搏130次／分，血压62／46 mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。(2010年)
经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施是
选项 A、加大升压药剂量
B、更换有效抗生素
C、加快输液
D、纠正酸中毒
答案D
解析 此患者反复发作右上腹痛伴寒战、高热已4年，3天前又再次发作，除有寒战高热、右上腹痛、黄疸等典型的Charcot三联征外，还出现休克(血压62／46mHg、脉搏130次／分)和神经中枢系统受抑制的表现(嗜睡)，即Reynolds五联征，故最可能的诊断应考虑是急性梗阻性化脓性胆管炎，也称急性重症胆管炎。如做实验室检查，可有肝功能不同程度损害，凝血酶原时间延长，酸碱平衡失调，水、电解质紊乱，动脉血气分析异常等变化。血常规检查应有白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高，胞浆内出现中毒颗粒，血小板计数下降。本病发病急骤，病情发展迅速危重，并威胁患者生命，治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流，使胆道内压力降低，中止胆汁和细菌向血液反流，阻断病情恶化，控制胆道炎症，挽救病人生命。因此应争取早期手术减压引流。非手术治疗既是治疗手段，又是手术前准备，主要包括：
    ①扩容；
    ②联合应用足量抗生素；
    ③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；
    ④必要时应用血管活性药物、肾上腺皮质激素、吸氧等；
    ⑤对症治疗。此患者经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转。在手术前还应采取的主要措施，从提供的备选项看，是纠正酸中毒。如非手术治疗仍不能改善病情，应在边抗休克治疗的同时，行紧急胆道引流治疗。
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