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起病急,神经症状消失快,一般持续数分钟,多无意识障碍者,应首先考虑的是 起病急,头痛重,伴有呕吐,意识障碍严重,有典型的神经系统局灶体征,多有
起病急,神经症状消失快,一般持续数分钟,多无意识障碍者,应首先考虑的是 起病急,头痛重,伴有呕吐,意识障碍严重,有典型的神经系统局灶体征,多有
admin
2010-07-04
88
问题
起病急,神经症状消失快,一般持续数分钟,多无意识障碍者,应首先考虑的是
起病急,头痛重,伴有呕吐,意识障碍严重,有典型的神经系统局灶体征,多有
选项
A、
B、
C、
D、
E、
答案
D
解析
1.急性脑血管病属中医学“中风”范畴,主要病因病机在机体正气亏虚,五志过极,饮食不节,气候变化等因素作用下,导致脏腑阴阳失调,肝肾阴虚,肝阳上亢,阳化风动,挟痰挟瘀,横窜经遂,蒙蔽脑神。病位在脑,其中在本为虚,在标为风、火、痰、气、血诸端,互相影响,合而致病。总属本虚,标实、上盛下虚,阴阳不相维系,其中以肝肾阴虚为根本。西医认为本病病因有:①短暂性脑缺血发作;②脑血栓形成;③脑栓塞:是指固态、液态、气体的栓子造成血流阻塞;④脑出血:指非外伤性实质内的出血,又称脑溢血;⑤蛛网膜下腔出血:血液直接流入蛛网膜下腔时,称为原发性蛛网膜下腔出血。
2.临床表现:急性脑血管病可分为两大类,即缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作(TIA)、脑血栓形成和脑栓塞];出血性脑血管病(包括脑出血和蛛网膜下腔出血)。
(1)短暂性脑缺血发作
①颈动脉系统TIA:发作性轻度偏瘫或单瘫。以上肢和面部瘫痪明显。
②椎—基底动脉系统TIA:常见为眩晕、共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难。
(2)脑血栓形成
①颈内动脉:常见为患侧视觉障碍和病变对侧偏瘫及感觉障碍。
②大脑中动脉:对侧运动及感觉障碍,偏盲,优势半球可见失语,非优势半球失语、失写、失计算、左右侧失认。
③大脑前动脉:皮质支闭塞时为对侧下肢运动及感觉障碍,小便失控。深穿支闭塞时表现为对侧中枢性面、舌及上肢瘫痪。双侧大脑前动脉阻塞可表现淡漠、迟钝或欣快、夸大,大、小便失禁,有强握反射。
④大脑后动脉:表现为对侧偏盲和短暂视力障碍。深穿支闭塞出现对侧偏身感觉减退伴疼痛、动眼神经麻痹、小脑性共济失调、偏身舞动症等。
⑤椎—基底动脉:表现为眩晕、眼球震颤、复视、同向偏盲、皮质性失明(病人对自己失明全然无知)、眼肌麻痹、四肢瘫痪等,基底动脉主干闭塞时可出现四肢瘫痪、延髓麻痹及昏迷,常迅速死亡。
⑥小脑后下动脉:同侧眼震,同侧Horncr征,同侧九、十对颅神经麻痹,同侧小脑性共济失调,同侧面部及对侧半身感觉障碍,眩晕,呕恶等。
⑦此外,本病还有几种较为特殊的临床类型:缓慢进展型、大块梗死型、可逆性缺血性神经功能缺失 (RIND)。
(3)脑栓塞:临床表现因栓塞部位不同而异。一部分病人起病后有短暂的意识模糊、头痛或抽搐。约4/5的栓塞发生在脑基底动脉前半部的分布区,故常为上肢单瘫、偏瘫、面瘫、失语、局灶性抽搐等,偏瘫以面部和上肢为重。1/5的栓塞发生在后半部的分布区,表现有头晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等。
(4)脑出血
①内囊出血:轻症多突然头痛、呕吐、意识障碍轻或无,对侧肢体瘫痪,可有偏身感觉减退和病灶对侧同向偏盲,常伴失语症;重症起病急,昏迷深,剧烈呕吐,二便失禁,出血侧瞳孔扩大,双眼向出血侧凝视,出血灶的对侧偏瘫,弛缓性瘫痪,肌张力降低,病理反射弓1不出,出血灶对侧偏身感觉减退,针刺肢体、面部时无反应。
②脑叶出血:以头痛、呕吐等颅内压增高症状及脑膜刺激征为主。意识障碍极少见。
③脑桥出血:常突然起病,出现剧烈头痛、头晕、坠地、呕吐、复视、说话不清、病侧面部发麻、面瘫和对侧上下肢瘫痪(交叉性瘫痪),头和两眼转向非出血侧。
④小脑出血:多发生在一侧小脑半球。表现为突起后枕部剧烈头痛和眩晕,频繁呕吐,病变侧共济失调而无明显瘫痪,发音含糊,瞳孔缩小,两眼球向病变对侧同向凝视。
⑤脑室出血:小脑和脑桥出血常破入第四脑室。表现为突然昏迷加深,阵发性强直性痉挛,四肢弛缓性瘫痪,腱反射引不出;
(5)蛛网膜下腔出血:突然头部劈裂样剧痛,可牵涉及颈、肩、背、腰和两腿等处。频繁呕吐,冷汗,面色苍白。可有不同程度的意识障碍。60岁以上的老人意识障碍突出。此病易在首次出血后4周内再发,用力排便是常见诱因。临床表现为在病情好转后突发剧烈头痛、反复呕吐、意识障碍加重、瞳孔不等大、眼底出血,脑脊液有新鲜出血、CT描述可见高密度影。
3.常用检查:①CT;②核磁共振(MRI);③脑血管造影;④脑超声波;⑤脑脊液;⑥血液流变学;⑦其他检查
4.诊断要点
(1)短暂性脑缺血发作:①50岁以上;②表现为一过性眩晕、言语不清、黑蠓、偏身麻木或瘫痪等。③反复发作,时间短暂,不遗留任何神经功能缺失体征。④脑血管显示血管狭窄或动脉硬化斑块。⑤除外局限性癫痫、美尼尔综合征和晕厥。
(2)脑血栓形成:①60岁以上。②安静状态下发病,缓慢进展或阶段性进展。一般意识清楚或仅有轻度意识障碍。③多数无明显头痛和呕吐。④有颈动脉系统或椎—基底动脉系统缺血的症状和体。征。⑤脑脊液一般不含血。⑥头部CT在起病24~48小时后常可见低密度梗死区。⑦除外颅内占位性病变。
(3)脑栓塞:①多有风湿性心脏病、冠心病或心房纤颤,也可见于亚急性心内膜炎、心肌梗死、骨折、气胸等。②急骤起病。③有颈动脉系统或椎-基底动脉系统缺血的症状和体征。一般意识清楚或有短暂意识障碍。④部分病例可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜栓塞症候。⑤脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑为出血性脑梗死。⑥CT与MRI可显示梗死灶。⑦昏迷者应排除可引起昏迷的其他全身性疾病或颅内疾患;若有局限性抽搐应与其他病因所致的症状癫痫鉴别。
(4)脑出血:①50岁以上的高血压动脉硬化病人。②常在白天活动用力或情绪激动时突然发病。③发病时常有反复呕吐、头痛、血压升高。病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫、失语和其他神经系统局灶症状。④脑脊液多呈血性,压力增高。⑤脑超声波检查可见脑中线移位。⑥CT或MRI检查可证实。⑦须除外其他颅内占位性病变、硬膜下血肿、脑膜脑炎等。
(5)蛛网膜下腔出血:①以青、中年发病居多。②发病急骤,有剧烈头痛、呕吐,或有短暂的意识障碍,可伴有精神症状,③多有脑膜刺激征,少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。④眼底检查常见玻璃体膜下出血。⑤脑脊液为均匀血性,压力增高。⑥脑血管造影显示动脉瘤或脑血管畸形。⑦CT扫描在发病1周内可于蛛网膜下腔、脑室及脑实质发现高密度影。⑧须除外各种脑膜炎和偏头痛所致头痛、呕吐。
5.辨证论治:中风一病,急性期分中经络与中脏腑。
(1)中经络
①肝肾阴虚、风阳上扰证:宜滋阴潜阳、熄风通络,用镇肝息风汤加减。
②肝阳暴亢、风火上扰证:宜平肝潜阳、清热熄风,用天麻钩藤饮加减。
③痰热腑实、风痰上扰证:宜清热、通腑、化痰,方用星萎承气汤加减。
④痰瘀互结、痹阻经络证:宜化痰通络、活血化瘀,用二陈汤合桃红四物汤加减。
⑤气虚血滞、脉络瘀阻证:宜益气、活血、通络,用补阳还五汤加减。
(2)中脏腑
①风火上扰脑窍证:治宜清热熄风、开窍醒神,天麻钩藤饮加减,清开灵注射液静滴。
②痰热闭阻心窍证:治宜清热化痰、开窍醒神,方选羚羊角汤合涤痰汤加减,加清开灵静滴。
③痰湿蒙蔽心神证:治宜豁痰熄风、辛温开窍,用苏合香丸。
④元气衰脱、心神散乱证:治宜益气回阳固脱,用参附汤加减。
6.西医治疗原则
(1)短暂性脑缺血发作:病因治疗、抗血小板聚集剂、抗凝剂、外科手术治疗。
(2)脑梗死(脑血栓形成和脑栓塞):尽快地改善脑血液循环,增加缺血区的血液灌注,消除脑水肿,防止血栓继续扩散,保存生命,减轻脑缺血性损害,积极促使神经功能恢复,减少残肢,预防复发。
(3)脑出血的抢救原则及治疗:防止进一步出血,降低颅内压,控制脑水肿,防止脑疝发生,稳定生命指征,防治并发症,减少残废。
(4)蛛网膜下腔出血:一般治疗、防止再出血、解除脑血管痉挛、控制脑水肿、手术治疗。
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