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患者,女,56岁,突发上腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐来院急诊。查体:T 37℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 116/74mmHg。急性病容,唇舌干燥,眼窝凹陷,皮肤弹性差。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,下腹部轻度压痛,叩诊鼓音,移动性浊
患者,女,56岁,突发上腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐来院急诊。查体:T 37℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 116/74mmHg。急性病容,唇舌干燥,眼窝凹陷,皮肤弹性差。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,下腹部轻度压痛,叩诊鼓音,移动性浊
admin
2019-07-16
37
问题
患者,女,56岁,突发上腹部阵发性绞痛,伴恶心、呕吐来院急诊。查体:T 37℃,P 80次/分,R 19次/分,BP 116/74mmHg。急性病容,唇舌干燥,眼窝凹陷,皮肤弹性差。腹稍胀,未见肠型及蠕动波,腹式呼吸减弱,下腹部轻度压痛,叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音亢进。实验室检查:血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容均升高,血清钾2.6mmol/L,血清钠137mmol/L。患者及其家属非常担忧,不停问护士病情是否严重,是否需要做手术。诉半年前曾因胃穿孔做过胃大部分切除术。请问:
(1)首先考虑的疾病是?主要依据?
(2)患者是否存在电解质酸碱失衡?哪一种?主要的处理原则?
(3)患者暂采取非手术治疗,列出主要的护理问题(4个)及相应的护理措施?
(4)病情观察中,患者出现哪些情况提示病情严重,需马上手术处理?
选项
答案
(1)首先考虑患者发生了肠梗阻,主要依据:患者突发上腹部阵发性绞痛,并伴恶心、呕吐症状。腹胀,腹式呼吸减弱,下腹部压痛,叩诊鼓音等临床症状均符合肠梗阻症状。 (2)患者存在电解质酸碱平衡失衡。主要是因严重呕吐导致的低钾血症。处理原则:①控制病因,及早治疗原发病。②补钾:能口服的尽早口服10%KCl溶液,不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点:I.尿少不补钾,成人尿量每小时不得少于30ml;Ⅱ.浓度不宜过高,不得高于0.3%;Ⅲ.滴速不过快,控制在60滴/分以下;Ⅳ.总量不过多,每日补钾量不得高于6~8g。 (3)若患者暂采取非手术治疗的护理问题及措施:护理问题①体液不足:与频繁呕吐、肠腔内大量积液有关;护理措施:合理输液并记录出入量,根据患者病情及有关指标安排合理输液,输液期间严密观察病情变化,准确记录出入量;护理问题②疼痛:与肠蠕动及肠壁缺血有关;护理措施:禁食,胃肠减压,清除肠腔内积气积液,有效缓解腹胀腹痛。胃肠减压期间保持负压吸引通畅,密切观察并记录引流液的量和性质;腹部按摩,可适当按摩,并遵医嘱配合应用针刺疗法,缓解疼痛;腹痛患者在明确诊断后可遵医嘱予以解痉剂治疗;护理问题③焦虑:与患者对突发的临床症状及担心预后有关;护理措施:加强对患者的沟通,讲解疾病相关知识,让患者了解病情及治疗方案,从而配合治疗,减少焦虑;护理问题④潜在并发症:吸入性肺炎、腹腔感染等;护理措施:若患者发生呕吐时,应协助其坐起或将头偏向一侧,呕吐后及时清洁口腔,并记录呕吐物的量,性质及颜色;加强病情观察;若发生吸入性肺炎,除遵医嘱给予抗菌药外,还应协助患者翻身、叩背及雾化吸入,指导患者有效咳嗽、咳痰。同时也要注意无菌操作,避免感染。 (4)若患者出现以下症状,可提示情况严重:①腹痛、腹胀。腹痛常突然发生,呈持续性刀割样疼痛,并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。②全身感染中毒症状发热、寒战,心率加快,血压下降等中毒性休克表现。③腹部检查腹式呼吸减弱或消失,全腹有明显的压痛反跳痛,肌紧张板样强直,叩诊肝浊音阶消失,可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。
解析
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护理综合题库专业硕士分类
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护理综合
专业硕士
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