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  3. 患者，女，56岁，突发上腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐来院急诊。查体：T 37℃，P 80次／分，R 19次／分，BP 116／74mmHg。急性病容，唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部轻度压痛，叩诊鼓音，移动性浊

患者，女，56岁，突发上腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐来院急诊。查体：T 37℃，P 80次／分，R 19次／分，BP 116／74mmHg。急性病容，唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部轻度压痛，叩诊鼓音，移动性浊

admin2019-07-16  66
问题 患者，女，56岁，突发上腹部阵发性绞痛，伴恶心、呕吐来院急诊。查体：T 37℃，P 80次／分，R 19次／分，BP 116／74mmHg。急性病容，唇舌干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性差。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部轻度压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音亢进。实验室检查：血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容均升高，血清钾2．6mmol／L，血清钠137mmol／L。患者及其家属非常担忧，不停问护士病情是否严重，是否需要做手术。诉半年前曾因胃穿孔做过胃大部分切除术。请问：
(1)首先考虑的疾病是?主要依据?
(2)患者是否存在电解质酸碱失衡?哪一种?主要的处理原则?
(3)患者暂采取非手术治疗，列出主要的护理问题(4个)及相应的护理措施?
(4)病情观察中，患者出现哪些情况提示病情严重，需马上手术处理?
选项
答案(1)首先考虑患者发生了肠梗阻，主要依据：患者突发上腹部阵发性绞痛，并伴恶心、呕吐症状。腹胀，腹式呼吸减弱，下腹部压痛，叩诊鼓音等临床症状均符合肠梗阻症状。 (2)患者存在电解质酸碱平衡失衡。主要是因严重呕吐导致的低钾血症。处理原则：①控制病因，及早治疗原发病。②补钾：能口服的尽早口服10％KCl溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点：I．尿少不补钾，成人尿量每小时不得少于30ml；Ⅱ．浓度不宜过高，不得高于0．3％；Ⅲ．滴速不过快，控制在60滴／分以下；Ⅳ．总量不过多，每日补钾量不得高于6～8g。 (3)若患者暂采取非手术治疗的护理问题及措施：护理问题①体液不足：与频繁呕吐、肠腔内大量积液有关；护理措施：合理输液并记录出入量，根据患者病情及有关指标安排合理输液，输液期间严密观察病情变化，准确记录出入量；护理问题②疼痛：与肠蠕动及肠壁缺血有关；护理措施：禁食，胃肠减压，清除肠腔内积气积液，有效缓解腹胀腹痛。胃肠减压期间保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的量和性质；腹部按摩，可适当按摩，并遵医嘱配合应用针刺疗法，缓解疼痛；腹痛患者在明确诊断后可遵医嘱予以解痉剂治疗；护理问题③焦虑：与患者对突发的临床症状及担心预后有关；护理措施：加强对患者的沟通，讲解疾病相关知识，让患者了解病情及治疗方案，从而配合治疗，减少焦虑；护理问题④潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染等；护理措施：若患者发生呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔，并记录呕吐物的量，性质及颜色；加强病情观察；若发生吸入性肺炎，除遵医嘱给予抗菌药外，还应协助患者翻身、叩背及雾化吸入，指导患者有效咳嗽、咳痰。同时也要注意无菌操作，避免感染。 (4)若患者出现以下症状，可提示情况严重：①腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。②全身感染中毒症状发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。③腹部检查腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
解析
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