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  3. 患者，男，42岁。反复上腹痛6年，今日突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是

患者，男，42岁。反复上腹痛6年，今日突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是

admin2010-06-19  37
问题 患者，男，42岁。反复上腹痛6年，今日突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失。应首先考虑的是
选项 A、胃溃疡出血
B、溃疡病并幽门梗阻
C、溃疡病急性穿孔
D、胃溃疡恶变
E、急性心肌梗死
答案C
解析 1．消化性溃疡：胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸和胃蛋白酶却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。
   2．病因：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。
   3．发病机制：①胃酸分泌过多，“无酸就无溃疡”的论点对十二指肠溃疡是符合的。十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量(BAO)和最大分泌量(MAO)均明显高于常人；十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。但是，胃溃疡病人的BAO和 MAO均与正常人相似，甚至低于正常，提示胃溃疡的发生起因于胃黏膜的局部，由于胃黏膜保护屏障的破坏，不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用，而致溃疡发生。②幽门螺杆菌感染是引起消化性溃疡的重要病因。③胃黏膜保护作用遭到破坏。④胃排空延缓和胆汁反流。⑤遗传因素。⑥药物因素如某些解热镇痛药、抗癌药、肾上腺皮质类固醇等。⑦环境因素如吸烟、咖啡等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯。⑧精神因素，心理因素可影响胃液分泌。
   4．消化性溃疡的临床表现和诊断：多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者 (10%～15%)平时缺乏典型临床表现，而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。典型症状是疼痛。
   上腹部疼痛是溃疡的主要症状，但大约有10%的溃疡病患者可无疼痛。典型的溃疡性疼痛呈节律性和周期性。
   (1)疼痛的部位和性质：常位于上腹中部、偏左或者偏右。不过，位于十二指肠球后的溃疡疼痛可出现于右上腹和脐的右侧。位于胃体和贲门下的胃溃疡呈现左前胸下部或者左上腹部疼痛。发生在胃或十二指肠球部的后壁溃疡可以出现后背疼痛为主。疼痛部位虽然大致反映溃疡病病灶所在的位置，但并不完全一致。
   溃疡的疼痛可以表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样疼痛、胀痛，一般不放射，范围比较局限，疼痛多不剧烈，可以忍受。偶尔也有疼痛较重者。
   (2)疼痛的节律：节律性疼痛是溃疡的一特征性症状，与进食有一定关系。十二指肠溃疡疼痛常在饥饿时和夜间出现，进食后可以减轻。胃溃疡疼痛多出现于餐后1小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显，夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。
   (3)疼痛的周期性：溃疡性疼痛的另一个特点是呈反复周期性发作，十二指肠溃疡比胃溃疡更明显。所谓疼痛的周期性是指疼痛持续数日、数周或数月后，继以数月乃至数年的缓解，之后又复发。一年四季均可发病，但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经反复发作进入慢性病程后，失去上述疼痛的节律性和周期性特征。由于溃疡病容易复发，故整个病程往往较长，不少患者有数年乃至10年以上的病史。
   其他症状：溃疡病除上腹部疼痛外，尚可有上腹部饱胀、嗳气、烧心、反酸、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但这些症状缺乏特异性，部分原因或许与伴随的慢性胃炎有关。病程较长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻，有些患者可能因慢性失血或者营养不良而出现贫血。
   5．特殊类型的溃疡：无症状的溃疡、老年人消化性溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡。
   6．溃疡病的并发症为上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变，其中上消化道出血是最常见的。
   7．溃疡病突发上腹剧痛，迅速扩散到右下腹及全腹。查体：面色苍白，脉搏细弱，腹直肌强直，肝浊音界消失，是弥漫性腹膜炎的表现。弥漫性腹膜炎是溃疡病急性穿孔所致的后果。
   8．检查：①X线钡餐检查是重要方法之一。②内镜检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。③粪便隐血检查。溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1～2周内阴转。
   9．诊断：①上腹部疼痛呈慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或有长期使用能致溃疡的药物如阿司匹林等的病史。②上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡疼痛常于剑突下偏左，好发于餐后1～2小时；十二指肠溃疡疼痛常发生于中上腹偏右，好发于餐后3～4小时或者半夜疼醒。疼痛常常伴有嗳气、反酸。③溃疡活动期大便潜血可以阳性。④X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等。⑤胃镜检查，可于胃或十二指肠球部、球后部见圆或者椭圆形、底部平整、边缘整齐的溃疡。
   具备以上1、2、4或者2、5项者可以诊断为胃或者十二指肠溃疡。对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做黏膜活检予以排除胃癌。
   10．治疗措施有根除Hp、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜。
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中医类（中医）执业助理医师

执业助理医师

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