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病人李某,男,35岁,3年来周期性发作上腹痛,疼痛多在餐后3~4h及夜间出现,进食可缓解,最近1周病人因工作劳累,饮食不规律,出现腹痛加剧,并于昨晚及今晨解大便6次,为柏油样大便,每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力,遂来院就诊,以上消化道出血收入
病人李某,男,35岁,3年来周期性发作上腹痛,疼痛多在餐后3~4h及夜间出现,进食可缓解,最近1周病人因工作劳累,饮食不规律,出现腹痛加剧,并于昨晚及今晨解大便6次,为柏油样大便,每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力,遂来院就诊,以上消化道出血收入
admin
2016-10-31
94
问题
病人李某,男,35岁,3年来周期性发作上腹痛,疼痛多在餐后3~4h及夜间出现,进食可缓解,最近1周病人因工作劳累,饮食不规律,出现腹痛加剧,并于昨晚及今晨解大便6次,为柏油样大便,每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力,遂来院就诊,以上消化道出血收入院。入院后病人又解大便一次,为暗红色稀水样便,量约400ml,并有面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、呼吸急促等表现。
(1)病人入院后,存在的护理诊断有哪些?
(2)根据首要的护理诊断,应采取哪些方面的护理措施?
(3)请再根据病人存在的一条护理诊断,提出相应的护理措施。
选项
答案
(1)①潜在并发症:血容量不足。②活动无耐力:与失血性周圈循环衰竭有关。③恐惧:与生命受到威胁有关。④知识缺乏:缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 (2)首要的护理诊断为血容量不足,应采取的护理措施如下:①将病人取平卧位,双下肢略抬高;给予氧气吸入。②立即建立2~3条静脉通踌,立即配血,配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,观察用药疗效及不良反应。备齐急救用品、药物。③指导病人暂禁食、水,待病情稳定后,再进温凉、清淡流质。如病人口唇干燥,可用棉签蘸温开水湿润口唇。④密切观察病人病情变化,必要时进行心电监护。观察指标有;生命体征;精神和意识状态;皮肤和甲床色泽、肢体温暖或是湿冷、颈静脉充盈情况;出入量特别是每小时尿量粪便的颜色、性质和量;血象变化;血清电解质和酸碱平衡情况。⑤观察病人有无紧张、恐惧等心理反应,关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱,经常巡视病人,以减轻病人的紧张情绪。病人有大出血时,护士应陪伴在病人身旁,使其有安全感,并且及时清理排出的血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。 (3)病人存在的另外一条护理诊断为:活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关。应采取的护理措施有:①指导病人绝对卧床休息,协助取舒适卧位,定时更换体位,注意保暖。治疗、护理工作有计划集中进行,以免影响病人的休息与睡眠。②做好安全护理。指导病人有便意时及时告知护士,护士协助其在床上排泄。加强巡视,床边设床栏防止病人坠床。③加强生活护理。协助病人完成个人日常生活活动,如口腔、皮肤清洁,特别是排泄后应做好舡周皮肤护理。
解析
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章节复习
护理学(203)
卫生专业技术资格初级(师)
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