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  3. 病人李某，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后3～4h及夜间出现，进食可缓解，最近1周病人因工作劳累，饮食不规律，出现腹痛加剧，并于昨晚及今晨解大便6次，为柏油样大便，每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力，遂来院就诊，以上消化道出血收入

病人李某，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后3～4h及夜间出现，进食可缓解，最近1周病人因工作劳累，饮食不规律，出现腹痛加剧，并于昨晚及今晨解大便6次，为柏油样大便，每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力，遂来院就诊，以上消化道出血收入

admin2016-10-31  23
问题 病人李某，男，35岁，3年来周期性发作上腹痛，疼痛多在餐后3～4h及夜间出现，进食可缓解，最近1周病人因工作劳累，饮食不规律，出现腹痛加剧，并于昨晚及今晨解大便6次，为柏油样大便，每次量约200ml。病人自觉头晕、心悸、乏力，遂来院就诊，以上消化道出血收入院。入院后病人又解大便一次，为暗红色稀水样便，量约400ml，并有面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、呼吸急促等表现。
    (1)病人入院后，存在的护理诊断有哪些?
    (2)根据首要的护理诊断，应采取哪些方面的护理措施?
    (3)请再根据病人存在的一条护理诊断，提出相应的护理措施。
选项
答案(1)①潜在并发症：血容量不足。②活动无耐力：与失血性周圈循环衰竭有关。③恐惧：与生命受到威胁有关。④知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。 (2)首要的护理诊断为血容量不足，应采取的护理措施如下：①将病人取平卧位，双下肢略抬高；给予氧气吸入。②立即建立2～3条静脉通踌，立即配血，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，观察用药疗效及不良反应。备齐急救用品、药物。③指导病人暂禁食、水，待病情稳定后，再进温凉、清淡流质。如病人口唇干燥，可用棉签蘸温开水湿润口唇。④密切观察病人病情变化，必要时进行心电监护。观察指标有；生命体征；精神和意识状态；皮肤和甲床色泽、肢体温暖或是湿冷、颈静脉充盈情况；出入量特别是每小时尿量粪便的颜色、性质和量；血象变化；血清电解质和酸碱平衡情况。⑤观察病人有无紧张、恐惧等心理反应，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，经常巡视病人，以减轻病人的紧张情绪。病人有大出血时，护士应陪伴在病人身旁，使其有安全感，并且及时清理排出的血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。 (3)病人存在的另外一条护理诊断为：活动无耐力，与失血性周围循环衰竭有关。应采取的护理措施有：①指导病人绝对卧床休息，协助取舒适卧位，定时更换体位，注意保暖。治疗、护理工作有计划集中进行，以免影响病人的休息与睡眠。②做好安全护理。指导病人有便意时及时告知护士，护士协助其在床上排泄。加强巡视，床边设床栏防止病人坠床。③加强生活护理。协助病人完成个人日常生活活动，如口腔、皮肤清洁，特别是排泄后应做好舡周皮肤护理。
解析
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护理学（203）

卫生专业技术资格初级（师）

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