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××年××月××日9时左右,某化机厂三车间,在起吊不锈钢板过程中,发生了一起因钢板脱钩坠落,造成1人死亡的事故。 事故经过 ××年××月××日上午8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈
××年××月××日9时左右,某化机厂三车间,在起吊不锈钢板过程中,发生了一起因钢板脱钩坠落,造成1人死亡的事故。 事故经过 ××年××月××日上午8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈
admin
2010-06-24
20
问题
××年××月××日9时左右,某化机厂三车间,在起吊不锈钢板过程中,发生了一起因钢板脱钩坠落,造成1人死亡的事故。
事故经过
××年××月××日上午8时,某化机厂三车间主任谢某召开车间会议,安排当天工作,大约8时30分会议结束。此时,运来一车不锈钢板,汽车进入三车间后,因下货处距汽车20m,需用行车起吊。当时,行车操作工王某操作行车,贺某负责指挥,赵某在汽车东边挂钩,伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右,第三次起吊钢板(每次起吊6块,前回已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后,距地面大约2.5m左右,横向西2m左右,起吊钢板快接近切割转台时,王某发现不锈钢板南北上下出现晃动,此时吊车未停,向南点打。大约9时左右,贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区),立即向王某打手势,并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动,并大声喊“唉——”,按惯例,意识到要紧急停车,于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩,由南向下坠落,霎时,车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时,发现抵某仰躺在闪蒸器南边,脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院,经医院抢救,因抵某脑部严重受损,抢救无效,于11时左右死亡。
问题:
(1)试分析这起事故的直接原因。
(2)试分析这起事故的间接原因。
选项
答案
(1)直接原因 ①行车操作工王某违章操作 在行车西行2m后,当她已发现钢板南北上下晃动时,应立即停车弄清原因,消除晃动因素后,再往南行;但王某违犯操作规程,点打吊车往南运行,导致钢板脱离吊钩,造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。 ②贺某现场违章指挥 一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高,贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误,当行车西行发现晃动时,应立即出示停车手势,但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求,应站在吊车的西边,便于检查和阻止其他人员进入危险区,但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。 ③抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生,但抵某违犯劳动纪律,站到闪蒸器的北边(危险区),也是导致事故发生的直接原因。 (2)间接原因 ①车间主任谢某是车间安全第一责任人,但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力,班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。 ②车间设备安全员卫某,一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间,身为车间设备安全员,是车间安全直接管理者,但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚,也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患没有及时采取有效措施予以整改。 ③分厂厂长李某,一是平时对安全教育仅是督促车间抓,分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全,人员少且素质差;三是平时监督检查不力,对三车间内部存在的不安全因素,整改措施不力。 ④总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多,对安全强调得少,对分厂安全监督检查工作抓得不力,对安全教育要求不严。 ⑤综管处分管安全的王某,身为总厂专管安全的处长,没有把主要精力放在安全管理上,而是放在全厂经济考核上,对三车间长期存在的隐患,监督检查不力,整改落实不到位。 ⑥厂长李某身为全厂一把手,是全厂安全生产的第一责任人,平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 ⑦设备存在缺陷。一是行车锈蚀严重,未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑、也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 ⑧现场环境不良。一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置,不规范,影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
解析
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安全生产事故案例分析
中级安全工程师
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