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  3. 患者，女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的每日250g增至500g，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，在当地医院查T3为600ng／dl(RIA

患者，女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的每日250g增至500g，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，在当地医院查T3为600ng／dl(RIA

admin2019-08-28  32
问题 患者，女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的每日250g增至500g，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，在当地医院查T3为600ng／dl(RIA法)，T4为20．5μg／dl，TSH＜0．015IU／ml，每日给予口服甲巯咪唑30mg，分3次口服，1个月后病情好转，半年前自行停药。2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间阵发性呼吸困难。病后大便每日2次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，近一年闭经。体检：体温37℃，脉搏110次／分，呼吸26次／分，血压110／60 mmHg，消瘦，皮肤潮湿，眼球突出，闭合障碍，双侧甲状腺Ⅱ度对称肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率为150次／分，心音不整，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双侧巴宾斯基征(－)。请回答：
    (1)请列出可能的医疗诊断。
    (2)为进一步明确诊断需做哪些检查(列出2项即可)。
    (3)针对患者“活动后心慌、气短、夜间阵发性呼吸困难”提出相应的护理诊断及护理措施。
    (4)该患者的治疗原则是什么?
    (5)该患者潜在何种内分泌危象的并发症?请制定发生危象时相应的护理措施。
选项
答案(1)医疗诊断：甲状腺功能亢进。 (2)血清甲状腺激素测定：①血清游离甲状腺素(FT4)与三碘甲状腺原氨酸(FT3)可直接反应甲状腺功能状态，是临床诊断甲亢的首选指标。②血清总甲状腺素(TT4)是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。③血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标。 (3)护理诊断：气体交换受损。护理措施：①休息：患者有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。劳力性呼吸困难，应减少活动量，以不引起症状为度。对于夜间阵发性困难，应加强夜间巡视，协助患者坐起。②体位：半卧位、端坐位可使横膈下移，增加肺活量，双腿下垂可减少回心血量，均有利于改善呼吸困难。③氧疗：可纠正缺氧，对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要意义。④心理护理：呼吸困难患者常因日常生活及睡眠而心情烦躁、痛苦、焦虑。应与家属一起安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，稳定患者情绪，以降低交感神经兴奋性，有助于减轻呼吸困难。⑤输液护理：控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24小时输液量应控制在1500ml以内为宜，并将输液速度控制在每分钟20～30滴。⑥病情监测：密切观察呼吸困难有无改善。 (4)任何疾病的理想治疗方法都是病因治疗，但Graves病是自身免疫性疾病，其病因尚未完全明了，故现在的治疗仍然是针对其主要病理征象(即高代谢状态)，以缓解甲亢复发为目的。从病因上说，治疗Grayes病尚不可能。甲亢的治疗旨在抑制甲状腺激素的合成和释放，或者减少或破坏甲状腺组织，阻断激素的分泌。Graves病的治疗也要考虑调整机体的免疫功能。 (5)内分泌危象的并发症：甲状腺危象。护理措施：①绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧，迅速建立静脉通道。②及时准确按医嘱使用丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、β－肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物。使用丙硫氧嘧啶及碘剂时注意观察病情变化，严格掌握碘剂的剂量，并观察中毒或过敏反应。准备好抢救物品，如镇静剂、血管活性药物、强心剂等。③密切观察病情变化：定期测量生命体征，准确记录24小时出入量，观察神智变化。④对症护理：体温过高时给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安时使用床栏保护患者安全；昏迷时加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮的发生。
解析
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