女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T 37℃，P 100次／分，BP140／90mmHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿哕音，P2＞A2，三

admin2012-03-20 32

问题女，36岁，农民。近2个月来无明显诱因觉活动后呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，咯少量血2次，无发热、盗汗。今日种菜时突然晕倒而急送医院。查体：T 37℃，P 100次／分，BP140／90mmHg。神清，球结膜无水肿，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿哕音，P₂＞A₂，三尖瓣区可闻及3／6级收缩期杂音，剑突下心脏搏动增强，肝在右肋下3cm，压痛(+)，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。
患者最可能的诊断是

选项 A、原发性肺动脉高压
B、风湿性心脏病
C、慢性肺心病
D、肺结核
E、肺栓塞

答案A

解析本题属临床思维判断题，有一定难度。考查考生对肺动脉高压诊断及鉴别诊断的能力。
(1)依据病史、体征作出初步诊断。本例主要病史特点为：①育龄妇女；②以2个月来活动后呼吸困难、少量咯血，劳动时晕厥为主要症状；③有肺动脉高压和右心功能不全体征。故应首先考虑患者目前存在肺动脉高压。
(2)再从造成肺动脉高压的病因着手采用排除法来做相应鉴别诊断：①B答案依据现有临床资料首先可排除。②D答案依据病史资料，形成肺动脉高压的可能性偏小，亦可排除。③C答案，因患者仅为36岁，且发病时间才2个月，故慢性肺心病可能性偏小，可暂排除。④E答案，患者多应有下肢静脉血栓的表现，目前患者病史中未提供，且下肢水肿是以双侧表现，而非以不对称水肿为表现，故而不能作为首选答案，可暂以排除，但需进一步通过实验室检查来排除。⑤故A答案作为正确答案。

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