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  3. 男性，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160／90mmHg．P120次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双

男性，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160／90mmHg．P120次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双

admin2014-01-21  83
问题 男性，65岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160／90mmHg．P120次／分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4．2mmol／L。心电图：V1一V6导联ST段压低0．05—0．1mV。血清肌钙蛋白正常。
住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14．0～16．0mmoL／L，其降压药物宜首选
选项 A、ACEI
B、利尿剂
C、硝酸酯类
D、钙离子通道阻滞剂
答案A
解析 ①患者原有心肌梗死病史，现突发阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，双肺底细湿啰音，肝脾肋下未及，这些都是典型急性左心衰竭的临床表现。诊断不难。
    ②对于急性左心衰竭的治疗，可使用强心苷(毛花苷丙)、利尿剂(呋塞米)、血管扩张剂(硝普钠)，但不能使用β受体阻滞剂(卡维地洛)。β受体阻滞剂可用于慢性心衰的治疗。
    ③请注意：Killip分级是指急性心衰严重程度的分级，NYHA分级是指患者心功能的分级。该患者端坐呼吸，即休息状态下也出现心衰症状，因此属于NYHA分级Ⅳ级。
    ④高血压合并糖尿病的降压治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体捕抗剂(ARB)。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。
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