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医学
NASID与消化道损伤。
NASID与消化道损伤。
admin
2013-08-22
26
问题
NASID与消化道损伤。
选项
答案
非甾体抗炎药作为有效的抗炎及镇痛药物在世界范围内广泛应用。全世界每年NSAIDs处方在10亿张以上,而在美国,OTCNSAID是处方用药的7倍。NSAIDs常短期用于各种疼痛或手术期镇痛,长期则用于肌肉骨骼疾病如骨关节炎及类风湿关节炎的治疗。此外,预防性应用阿司匹林可明显降低心肌梗死的危险;亦有报道某些NSAIDs有治疗家族性肠息肉病及预防或抑制结肠癌发生的作用。NSAKb损伤胃肠道的作用机制:目前认为,NSAIIx主要通过抑制环氧化酶(xygenase,COx)活性,干扰花生四烯酸代谢,从而阻止外周和中枢前列腺素(PGs)的合成及其他机制发挥其抗炎、镇痛、解热的作用。在胃十二指肠,NSAIDs的致溃疡作用有两个主要因素:对上皮细胞的局部刺激作用和抑制PGs合成。PGs是主要的炎症介质,也有其重要的生理功能。胃黏膜屏障的某些成分,包括黏液和碳酸氢盐的分泌、上皮细胞更新和修复以及粘膜免疫细胞功能,是受PGs影响和调节的。NSAlDs在发挥其抗炎作用的同时,也抑制了具有细胞保护作用的胃黏膜前列腺素(PGl
2
、PGE
1
、PGE
2
)的合成,诱发黏膜病变或促进消化性溃疡的复发。局部刺激性是酸性NSAIDs的特性,其中aspn最具代表性。NSAIDs引致上皮损害基于离子捕获效应,使得药物在局部细胞聚积;细胞内高浓度的NSAIDs产生直接细胞毒效应,导致上皮细胞内离子的异常流动,H
+
反渗增加;亦可能与抑制线粒体的氧化磷酸化,造成离子转运障碍有关。此外,局部刺激性NSAIDs可降低胃内胶态黏液层的疏水性,破坏胃黏膜屏障,增强胃酸诱发损伤。然而,相对糜烂而言,NSAms的局部刺激性并不是导致胃十二指肠溃疡的主要因素,胃肠道外给药或经直肠应用NSAIDs亦可处到严重副作用。现已证实,COX至少有两种同种异构体,即结构型COX
1
及诱导型COX
2
,二者在人胃中表达水平相近。COX异构酶细胞内分布隔室化:COX
1
主要位于内质网,cox
2
则存在于核周和内质网。因启动子及转录不同,其调节功能亦不同。cox
1
诱导性差,亦被称为“看家甚因”。内毒索可诱导小板、内皮细胞、胃黏膜等部位的COX
1
表达,合成血栓烷A
2
(TXA
2
)、前列环素(P
2
)、PGE
2
等,起到保护胃黏膜、调节血管张力等作用。COX
2
前列腺素H合成酶-2,PGHS
2
)为一多功能酸,共基因可为缺氧、内毒素、IL
1
、EGF、T~p
1
等诱导高表达,从而增加炎症部位PGs的合成。部分或完全抑制COX,活性是传统NSAIDs及选择性COX,抑制剂主要的抗炎镇痛机制。前列腺素是一组能够有效地影响胃肠道分泌、血流及运动的脂类介质。细胞保护性前列腺素通过抑制胃酸分泌,增加重碳酸盐及黏液分泌、降低胃黏膜对H
+
的渗透性及维持黏膜血流发挥保护作用。PGE
2
则对巨噬细胞释放TNF具有明显的抑制作用,并调节巨噬细胞TNF的基因表达。NSAIDs通过抑制COX
1
,活性减少了胃黏膜保护性PGs的合成,导致胃酸增多,黏液分泌减少,H
+
反渗入胃黏膜;TNF—a表达增加,上皮细胞凋亡加重;黏膜血流减少,“黏液帽”内pH下降,基膜因酸受损,上皮细胞爬生受阻,细胞修复延迟;受损黏膜对胃酸的防御能力减弱,反渗胃酸使得黏膜局部酸度增加,增强了对药物的吸收。虽然有确凿证据表明NSAIDs造成溃疡的机制主要是抑制了细胞保护性前列腺素的合成,然而,新近研究发现剔除COX。基因的小鼠并未因此而加重胃十二指肠溃疡,吲哚美辛诱发的胃溃疡反而有所减少。另一方面,NSAlD抑制c0X活性使得花生四烯酸转而经5-脂肪氧合酶(5-lipoxygenase)途径代谢生成血管收缩因子白三烯(1eukolrlenes,LT)及氧自由基。LT吸引炎性细胞至炎症部位,中性粒细胞附着血管内皮增加并释放组织损害性介质,黏膜灌注减少,溃疡形成。传统NSAIDs在服药后数分钟内即通过诱导中性粒细胞吸附于黏膜血管内皮,随后释放氧自由基及蛋白水解酶损伤黏膜。通过抑制cox
+
减少PGs合成的同时合并脂肪氧合酶产物如LTB
4
的增加。阻止中性粒细胞吸附及去除血循环中中性粒细胞均可减少NSAIDs诱发的实验性胃黏膜损伤。NSAIDs诱发小肠损伤的发病机制较之胃损伤知之甚少。有证据表明小肠损伤的机制与胃不同。NSAIDs对前列腺素合成的抑制在小肠黏膜损伤过程中并不起重要作用;并非所有的前列腺素合成抑制剂均能造成小肠损伤。有研究表明胆汁在NSAID肠病中具有一定作用,胆道结扎后可明显减轻大鼠应用NSAIDs所致的肠损伤;亦提示NSAJDs肝肠循环可能在NSAlDs肠病的发病机制中起关键性的作用。Reuter等报道,应用具有显著肝肠循环的NSAIDs可导致肠道通透性增高,肠腔内细菌增加,从而加重损伤程度。
解析
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