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  3. 病史郭老，男性，78岁，初中文化，离休干部。因肢体抖动7年加重伴步行困难1年就诊入院。病人于7年前无明显诱因出现右手抖动，静止时明显，活动及持物时减轻，继而渐出现右下肢和左侧肢体抖动，近1年来肢体抖动加重，感步行困难，行走发僵，小步往前冲，持物进食等均有困

病史郭老，男性，78岁，初中文化，离休干部。因肢体抖动7年加重伴步行困难1年就诊入院。病人于7年前无明显诱因出现右手抖动，静止时明显，活动及持物时减轻，继而渐出现右下肢和左侧肢体抖动，近1年来肢体抖动加重，感步行困难，行走发僵，小步往前冲，持物进食等均有困

admin2012-04-19  63
问题 病史郭老，男性，78岁，初中文化，离休干部。因肢体抖动7年加重伴步行困难1年就诊入院。病人于7年前无明显诱因出现右手抖动，静止时明显，活动及持物时减轻，继而渐出现右下肢和左侧肢体抖动，近1年来肢体抖动加重，感步行困难，行走发僵，小步往前冲，持物进食等均有困难。持续服用美多巴治疗，近年来效果不好，有时出现不能起床活动，进食缓慢。大小便尚可，怕热，出汗多，睡眠可。已婚，育有一男两女，配偶及子女均体健。家庭关系融洽，经济状况良好，个性乐观开朗。10年前曾患脑梗死已治愈，否认高血压及心脏病病史。病人及家属对所患疾病的相关知识了解不多。
身体评估体温36.6℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压146/60mmHg。意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏；面部油脂多，表情有些呆板；咀嚼和吞咽缓慢，进食固体食物时明显；能回答问题，但语音断续，语调低，语速慢；四肢肌力正常，肌张力明显增高。呈齿轮样强直，右侧明显，可见手指“搓丸样”动作；不能扣纽扣和系鞋带，写字越写越小；步行时呈慌张步态；病理征(－)，腱反射(++)。双肺呼吸音清，未闻及罗音，肝脾肋下未扪及。
实验室及其他检查血常规：血红蛋白135g/L，红细胞5.01×1012/L，白细胞8.9×109/L，血小板170×109/L；大、小便常规(－)，肝肾功能正常。心电图大致正常，X线胸片示右下肺纹理增粗，头颅MRI未见明显异常。
请分析：
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．躯体活动障碍与肢体震颤、强直、体位不稳有关。 1．病人能够适应活动不协调或暂时卧床的状态。 2．能够接受医护人员的照顾，生活需要得到满足，生活自理能力增强。 3．不发生跌倒、烫伤及其他损伤。 4．卧床期间不发生压疮。 1．卧气垫床或按摩床，按时翻身，按摩骨隆突和受压处，预防压疮。 2．穿柔软、宽松的棉布衣服；经常清洁皮肤，勤换被褥、衣服，勤洗澡，尤其是面部油脂多，要注意经常清洗；卧床期间给予床上擦浴，每天1次。保持会阴和皮肤清洁，增进舒适感。 3．卧床期间给予舒适体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿造成病人疼痛和骨折。 4．协助病人日常生活活动，如帮助倒开水、为其准备大把手且不易破碎的餐具、茶杯等，防止烧伤、烫伤或刺伤。 5．鼓励病人下床活动，尽可能自己洗脸、刷牙、进食等，以达到延缓运动功能减退，维持最佳运动，水平的目的。 6．病人活动时陪伴在其身边，活动场所宽阔、无障碍物，地面防湿、防滑，穿橡胶底的防滑鞋，防止跌倒和受伤。 7．步行方法指导，如精神上放松，尽量跨大步伐；向前走时脚要抬高，双臂要摆动，目视前方，不要目视地面；转弯时，不要碎步移动，否则易失去平衡；护士或家人在协助病人行走时，不要强行拉着走；当感到脚粘在地上无法迈步时，指导和协助病人先向后退一步，再往前走： 8．配备高位坐厕、高脚椅、手杖、床铺护栏、室内或走道扶手等必要的辅助设施；床的高度要适中，以方便病人起坐；呼叫器及生活日用品如茶杯、毛巾、纸巾、便器、手杖等固定放置于病人伸手可及处，以方便取用。 2．有营养失调的危险：低于机体需要量与肢体震颤引起高消耗和进食困难所致摄入减少有关。 1．病人能够适应进食闲难的状态，并能采取有效方法保证营养供给，维持机体的正常需要量。 2．不发生体液不足，体重不下降。 1．评估病人吞咽困难的程度、饮食习惯、进食量和营养状况。 2．和营养师一起调整饮食结构，根据体重计算脂肪和蛋白质入量。提供适量优质蛋白、高热量：高维牛素、营养丰富、易消化的食物，注意饮食的色、香、味，以增进食欲，鼓励进食。 3．呛咳明显时遵医嘱给予鼻饲流质和静脉营养支持，如能全力、复方氨基酸、脂肪乳剂等。 4．监测电解质和体重变化，注意观察精神状态、尿量，每周测体重1次。 3．知识缺乏：缺乏疾病相关知识和药物治疗知识。 1．病人及家属了解本病的病程、治疗与预后。 2．掌握常用药物的用法和服药注意事项，能遵医嘱正确服药。 3．了解本病常见并发症的防治知识，能及时识别病情变化。 1．告知本病药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，故需要终身服药，给予帮助和心理支持。 2．指导了解常用的药物种类、用法、服药注意事项、疗效及不良反应的观察与处理。 3．告知长期服用美巴会出现症状波动或疗效减退，应仔细观察肢体震颤、肌强直的改善程度，观察起坐的速度、步态姿势、讲话的音调与流利程度、写字、梳头、扣纽扣、系鞋带以及进食等，以确定药物疗效。 4．观察生命体征变化及有无头晕、乏力、便秘、排尿困难和直立性低血压等，如出现运动障碍加重、发热、外伤或幻觉、妄想等严重精神症状时，应及时报告医生处理。 5．遵医嘱服药，不可自行加量、减量或停服、漏服。 6．出院后定期门诊复查。 4．潜在并发症：误吸、窒息、肺部感染。 1．病人和照顾者能掌握预防误吸、窒息和肺部感染的护理方法。 2．不发生误吸、窒息和肺部感染。 3．发生窒息和误吸时能及时正确地抢救和处理。 1．提供安静的进餐环境，避免分散病人的注意力。 2．每餐进食时取半坐位；平时床头不宜过高，最好床头放平，经常拍背。 3．给予半流或糊状食物，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。 4．给予充足的进餐时间，不因病人进食慢或进餐时手颤抖使食物洒落而责怪。 5．重视口腔卫生，每餐后口腔清洁。 6．保持病室内空气新鲜，指导并鼓励咳嗽和深呼吸。 7．监测体温和血常规变化。 8．制定误吸和窒息处理预案，必要时备好负压吸引装置。 5．语言沟通障碍与咽喉和面部肌肉强直有关。 能采取恰当方法进行有效沟通，满足生活和情感需要。 1．体贴病人，提供良好的交流环境和氛围。 2．倾听，给予充足的时间沟通，不催促和打断病人说活，不表现出厌烦情绪。 3．鼓励克服害羞心理，多讲多练，如每天进行面肌按摩、鼓腮、吹气和张口动作训练等。 4．必要时可借助手势、交流画板等进行交流。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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