男，69岁，吸烟50年。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。有糖尿病病史6年，用“药物”可控制。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP160，／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音

admin2012-04-19 25

问题男，69岁，吸烟50年。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1周症状加重，伴急促、心悸。有糖尿病病史6年，用“药物”可控制。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP160，／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P₂＞A₂，心率100次／分，房颤律，三尖瓣区可闻及3／6级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示：R_v1+S_v5=1．25mV，V_3-5导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，房颤。该患者最可能的诊断是

选项 A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、风湿性心瓣膜病
C、原发性心肌病
D、高血压心脏病
E、慢性肺心病

答案E

解析本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对慢性肺心病诊断临床思维判断的能力。
解题思路分析：
(1)本病例临床特点：
①老年吸烟者；
②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；
③查体有肺气肿(桶状胸)、肺心病(P₂>A₂，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部哕音、下肢水肿等急性加重，右心功能不全的临床表现；
④心电图检查符合肺心病改变。故可诊断为肺心病，E答案为正确答案。
(2)患者虽有糖尿病病史，在查体中有高血压、房颤律，但心电图不支持左室病变。另外，在肺心病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，房性心律失常(但经原发病改善是可以纠正的)，因此A、D答案不能作为首选，有待进一步排除。
(3)B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点鉴别，故可首先排除。

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