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  3. 试述锁骨下静脉穿刺插管术的术前准备、麻醉与体位、术中注意事项及术后处理。

试述锁骨下静脉穿刺插管术的术前准备、麻醉与体位、术中注意事项及术后处理。

admin2011-12-05  57
问题 试述锁骨下静脉穿刺插管术的术前准备、麻醉与体位、术中注意事项及术后处理。
选项
答案锁骨下静脉穿刺插管术适应证：需测定中心静脉压或静脉内高营养治疗的患者；在急救时需经静脉输血、输液，但从周围浅静脉不能穿刺者以及心导管插管者。 麻醉与体位(1)经锁骨下人路行锁骨下静脉穿刺的体位选择：去枕平卧，背部正中脊柱处垫高，双肩向后，双上肢下垂于躯体两侧，头转向斜对侧。(2)锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺的体位选择：去枕平卧，肩部垫起，头转向斜对侧，暴露锁骨上窝。术中注意事项(1)病人的体位与穿刺成功率及并发症密切相关，经锁骨下人路穿刺时，只有将脊柱垫起、双肩向后才有利于显露锁骨下静脉及减小穿刺针与皮肤的夹角，从而降低锁骨下动脉与胸膜顶、肺尖损伤的机会。左侧锁骨下静脉与颈内静脉汇合处有胸导管汇入，故常常首选右侧穿刺，尤经锁骨上入路时更宜如此。(2)穿刺成功抽出回血后，有时会遇到送套管针、导丝或导管受阻，此时多因进针过深或过浅，套管针、导丝或导管顶于血管壁所致，应试将穿刺针向外退出少许，如抽回血顺利再试送套管或导丝，如退针后抽不出回血测应再向内进针至顺利抽出回血后再送套管或导丝。如上述方法不能奏效，则应重新穿刺。 (3)应用套管针穿刺时，通过皮肤及锁骨下缘时应注意不要阻力过大，以免使外套管前端破裂、卷曲而影响穿刺及损伤血管。如发现前端卷曲、破裂则应及时更换套管针。 (4)注意穿刺针与皮肤夹角不宜过大，以免伤及动脉、肺尖与胸膜顶等。如误穿动脉出现局部血肿，可使静脉位置发生变化及穿刺成功率下降，此时应更换穿刺点。(5)正确选择穿刺点、进针方向和深度是防止发生气胸、出血以及胸导管颈部及臂丛损伤的关键。可在锁骨下缘的内、中l／3交点处至胸锁关节上缘之间做一连线，作为穿刺进针的方向，紧贴锁骨的后面进针，深度不超过2cm。(6)颈根部是胸部、上肢及头部有关结构的通行部位，胸腔内的肺尖及胸膜顶伸延至该部，结构繁多，位置关系复杂，在该区进行手术操作，首先应搞清结构的解剖位置，才可能防止重要结构误伤的发生。术后处理(1)血管损伤：穿刺针过粗或静脉壁撕裂等均可造成局部出血，不论穿刺点选择如何，都有误穿相应动脉之可能，从而造成局部血肿。因此，不论是静脉还是动脉损伤，一旦发生，应立即拔出穿刺针并局部压迫5～10分钟。锁骨下静脉或动脉出血因其位置较深，位于锁骨后方，故很难压迫，重者可导致锁骨上窝以至于颈、胸背甚至同侧上臂的广泛血肿。因此，尽可能选择较细的穿刺针及做好试穿非常重要。另外，局部出现血肿后，再穿刺的成功率下降，应更换对侧或其他部位穿刺点。(2)肺尖与胸膜顶损伤：这一并发症多见于经锁骨下行锁骨下静脉穿刺。主要是穿刺针、导管损伤了胸膜顶与肺尖而导致气胸发生。一般少量气胸可不予处理，临床上亦无明显症状，破口可自行闭合，严重者需行胸腔闭式引流术。对于同时给予机械通气支持者，出现肺尖与胸膜顶损伤时，症状常常较重，临床表现为插管后出现呼吸困难、胸痛等，且可出现张力性气胸，需要紧急处理。气胸处理后如导管位置良好则不必拔管。(3)导管异位：指插入的静脉导管并未达到预期的静脉腔内，常见者为静脉导管经锁骨下静脉插入到同侧颈内静脉，亦可进入对侧的无名静脉。当发现导管位置不良时，可在X线指导下进行调整或重新置管。 (4)栓塞：在插管过程中可发生空气栓塞，其发生原因常见于以下几点：①穿刺针较粗而静脉导管相对较细，插管时气体经两者间空隙进入。②穿刺成功后取下注射器，将静脉导管与套管针连接的时间较长，胸膜腔负压大，前负荷较低时可发生。故此时应嘱病人不要大幅度吸气，最好于平静呼吸末屏住呼吸片刻进针。置管期间每日更换输液器时亦可发生空气栓塞，应注意先夹闭静脉导管，再连接输液器。③导管留置期间液体走空使气体进入。
解析
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