男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。 半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊

admin2011-03-22  35

问题    男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。
   半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145 IU/L,AST 105 IU/L,ALP 355 IU/ L,γ-GT 585 IU/L,Tbil 80 μmol/L,Dbi 168 μmoL/L,Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13cm×8cm×6cm,肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史。
   查体:T 36.8℃,P 70次/分,Bp 110/79 mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性哕音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3~5次/分。
   辅助检查:Hb 102 g/L,WBC 10.5×109/L,中性粒细胞73%,淋巴细胞24%,单核细胞3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。

选项

答案1.诊断及诊断依据 (1)诊断:梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大 (2)诊断依据 ①无痛性进行性黄疸,伴体重下降 ②尿胆红素阳性,Dbil及γ-GT均增高 ③右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张 2.鉴别诊断 (1)内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 (2)胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现 (3)少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等 3.进一步检查 (1)CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况 (2)十二指肠镜,有条件时作:ERCP (3)PTC(经皮经肝胆道造影) 4.治疗原则 (1)手术减黄 (2)手术切除肿瘤

解析
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