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  3. 患者，男性，69岁，吸烟50年，有慢性支气管炎史30年。近1周症状加重，伴气促、心悸。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP 160／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P2＞A2，心率100次／分，三尖瓣区可闻及3级收缩

患者，男性，69岁，吸烟50年，有慢性支气管炎史30年。近1周症状加重，伴气促、心悸。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP 160／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P2＞A2，心率100次／分，三尖瓣区可闻及3级收缩

admin2012-09-11  39
问题 患者，男性，69岁，吸烟50年，有慢性支气管炎史30年。近1周症状加重，伴气促、心悸。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP 160／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿哕音，P2＞A2，心率100次／分，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿(+)。心电图示：RV1+SV5=1．25mV，V3-3导联QRS波呈qR，右束支传导阻滞，心房颤动。该患者最可能的诊断是
选项 A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
B、风湿性心瓣膜病
C、原发性心肌病
D、高血压心脏病
E、慢性肺源性心脏病
答案E
解析 本题属临床思维判断题、中等难度。考查考生对慢性肺源性心脏病诊断临床思维判断的能力。
    本病例临床特点：
    ①老年吸烟者；
    ②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；
    ③查体有肺气肿(桶状胸)、肺源性心脏病(P2＞A2，三尖瓣区可闻及3级收缩期杂音)体征，加之发热、肺部哕音、下肢水肿等急性加重，右心衰竭的临床表现；
    ④心电图检查符合肺源性心脏病改变。
    故可诊断为肺源性心脏病，E为正确答案。患者虽在查体中有高血压，但心电图不支持左室病变。另外，在肺源性心脏病急性加重时由于肺动脉高压也可暂时出现高血压，因此A、D答案不能作为首选，有待进一步排除。B、C答案在提供的资料中均仅需对心脏杂音基本知识点鉴别，故可首先排除。
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