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  3. 患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9℃，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部3级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L，

患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9℃，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部3级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L，

admin2012-04-25  37
问题 患者，女，34岁。因1个月来发热、乏力、咳嗽，1天来左眼突然失明来院。既往有心脏杂音。查体：体温37.9℃，脉率96次/分，血压128/75mmHg，左眼视力消失，双肺(-)，心界不大，心尖部3级收缩期吹风样杂音，肝未及，脾肋下可及。化验：Hb96g/L，WBC12.8×109/L，尿蛋向(±)，镜检RBC1～3/HP。
为确诊，最重要的临床检查是
选项 A、胸部X线片
B、血培养加药敏
C、超声心动图
D、肾活检
答案B
解析 感染性心内膜炎：①发热：a．发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾功能衰竭重症患者外，几乎均有发热。b．亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。c．可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高。d．头痛、背痛和肌肉关节痛常见。e．急性者呈暴发性败血症过程，有高热、寒战。f．突发心力衰竭者较为常见。②心脏杂音：a．80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。b．急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。c．金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仪30%～45%有杂音，随瓣膜发生损害，75%～80%的患者可出现杂音。③周围体征：a.多为非特异性已不多见。b．包括：瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见。指和趾甲下线状出血。Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染。Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。c．引起这些周围体征的原因可能是做血管炎或微栓塞。④动脉栓塞：a．栓塞可发生在机体的任何部位。b．脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。c．在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。d．三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。e．肺栓塞可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。⑤感染的非特异性症状。该患街是心内膜炎动脉栓塞引起的失明提示诊断。由于是二尖瓣关闭不全所以不会出现水冲脉。血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。
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