2. 职业资格
  3. 女，35岁，已婚，保育师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死 10月余，于1987年10月入院。 病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，

女，35岁，已婚，保育师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死 10月余，于1987年10月入院。 病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，

admin2010-01-15  19
问题 女，35岁，已婚，保育师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死 10月余，于1987年10月入院。
   病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐惧患有不治之症，义怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激惹，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至5月，症状更加严重，已无明显间歇期，整口处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性就触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，捶胸顿足，两手不停地在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。
   8月去某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善，且恢复工作。9月，因小事与一丧偶女同事交谈，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多虑平(最高剂量275mg/d)等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。
   病中食欲增加，特别爱吃零食，甚至可以边哭边吃。既往素健，无明显躯体和精神疾病史。
   病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。
   否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。
   体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa (120/80mmHg)，双侧甲状腺不肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。
   精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，“快救我”，语言哕唆重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。
实验检查：三大常规及肝功能正常，血清T3、T4测定正常，血糖正常，心电图正常。
   MMPI：L53 K42 F84 Hs64 D80 Hy68 Pd88 Mf86 Pa100 Pt76 Sc89 Ma65 Si75。
   洛夏测验：联想灵活性降低，情绪波动，内控力差，思维松散。
   入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗，阿普唑仑为0.8～2.4mg/d，心得安为30～120mg/d，症状明显减轻。2周后停阿普唑仑，用多虑平150mg/d，心得安为 90mg/d口服并配合心理治疗1月余，期间病人症状波动，效果不佳，后停多虑平换用丙咪嗪(25～150mg/d)治疗，2周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时间轻度烦躁、心悸。
选项
答案本例表现有以下特点： 1．亚急性起病，病前有明确的精神刺激，病人对这些刺激反应较为强烈。 2．有多种焦虑症状表现： (1)心理症状：烦躁不安，易激惹，神经过敏，悬念，过分担心，紧张，认为自己会疯、会死。 (2)运动紧张：坐卧不宁，捶胸顿足，撕头发，甚至在地上打滚。 (3)交感神经兴奋症状：胸闷，气急，心悸，头昏，手脚麻木、出汗。 3．抑郁症状：哭泣，认为自己没有希望了，会发疯，欲自杀等。 4．无明显精神病性症状。 5．无明显器质性原因。 病程特点：焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上症状分析，病人的主要临床表现为非器质性焦虑。 病人在病中无明显强迫症状，故不考虑强迫症的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖症呢?恐怖症中的害怕是有某种确切对象的，是在并无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本例病人的怕死不是境遇性的，是继发于焦虑的认知改变，不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是病人曾经历过严重的、威胁性和灾难性的生活事件(如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等)，几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。本例病因与症状均不符合精神创伤后应激障碍的诊断。 惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑，达到惊恐的程度，发作不局限于特殊的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟后自行消失，临床表现因人而异，典型的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤抖、濒死感等。每月或每周有数次发作，而发作间歇期可以正常生活，症状甚少。 广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏，过分担心，常有颤抖，肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。 我国CCMD-Ⅱ-R关于广泛性焦虑的诊断标准如下： 1．符合神经症的诊断标准。 2．以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项： (1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； (2)伴植物神经症状或运动性不安。 3．排除强迫症、恐怖症、疑病症等。 本例病人符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。过去对急性焦虑症(惊恐障碍)和慢性焦虑症(广泛焦虑障碍)并未做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现，核心仍然是焦虑。在临床上，两者交叉混合存在的情况并不少见，而且在病因和症状学上有着共同特征。 惊恐障碍病人在发作期间可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果这些症状是由于害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。 焦虑普遍存在于许多精神障碍之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的病人，必须首先考虑以下两点：①焦虑症状是否与躯体疾病有关；②焦虑是否为其他精神障碍的症状。 表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及许多系统，如心血管系统(心绞痛、二尖瓣脱垂综合征)、呼吸系统(急性哮喘发作、反复性肺梗死等)、内分泌系统(甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等)、神经系统(癫痫、脑器质精神障碍的早期等)，由于这些原因，DSM-IV设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提醒临床医师注意，必须在排除上述疾病的基础卜方能诊断为焦虑障碍。从本例病人的病史、体检及实验室检查结果中，我们未发现器质性因素的作用。 神经衰弱(在ICD-10中又称慢性疲劳综合征)的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为在用脑后疲惫不堪，注意力不集中，思维能力降低和(或)在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛，可伴有焦虑、抑郁症状，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障碍诊断标准的程度。 惊恐障碍和癔症均为发作性疾病，突然起病、突然好转，且症状有某些相似之处。仔细观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加，所表现是交感活动亢进的症状，如呼吸困难、胸闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现，常见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或怕自己发疯、控制不了自己等。而癔症病人的皮层觉醒度降低，一般为副交感亢进症状，常表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发，哭笑失控，具有戏剧性、夸张性和暗示性的特点，病前多有精神刺激，常有癔症个性特征。
解析
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