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  3. 200×年×月×日9时左右，某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 200×年×月×日早上8时30分，某化机厂三车间运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操

200×年×月×日9时左右，某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 200×年×月×日早上8时30分，某化机厂三车间运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操

admin2010-03-10  33
问题 200×年×月×日9时左右，某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。
200×年×月×日早上8时30分，某化机厂三车间运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉--”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。
事故发生后，成立了事故调查组，经过调查发现该车间存在如下问题；
(1)车间安全制度、规程不完善，班组职工没有进行过安全教育和学习，车间会议上对吊装作业未强调安全措施。
(2)车间设备安全员卫某，对车间吊装作业疏于安全检查，对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚。
(3)行车设备存在锈蚀严重，未能按规定进行维护保养，吊钩未采用防滑吊钩，也未采取防滑措施。
(4)车间现场安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内，在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
对分厂和总厂安全工作调查发现：
(1)分厂安全工作由分厂书记兼管，安全人员少且素质差，分厂未定期进行安全教育。
(2)总厂厂长李某身为全厂一把手，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。
(3)总厂主管生产安全的副厂长李某某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分
厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
(4)总厂综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力、整改落实不到位。
根据以上内容回答下列问题。
1．试分析这起事故的直接原因。
2．试分析这起事故的间接原因。
选项
答案1．事故直接原因： (1)行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。 (2)贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开，因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。 (3)抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 2．这起事故的间接原因： (1)车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察，二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。 (2)车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位，事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查，二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。 (3)分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育，二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。 (4)总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。 (5)综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。 (6)厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 (7)设备存在缺陷：一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养，二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。 (8)现场环境不良：一是安全通道不畅，比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
解析
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