2. 职业资格
  3. 男性，35岁，已婚，中专文化，某县小学教师。因失眠、精神差、易疲劳近4年而就诊于某院神经症专科门诊。 病人自诉4年前所在学校大抓教学质量，工作任务加重，觉压力很大。3个月后开始失眠，表现为入睡困难，伴多梦易醒。躺下后辗转反侧，往往要两三个小时后才能入

男性，35岁，已婚，中专文化，某县小学教师。因失眠、精神差、易疲劳近4年而就诊于某院神经症专科门诊。 病人自诉4年前所在学校大抓教学质量，工作任务加重，觉压力很大。3个月后开始失眠，表现为入睡困难，伴多梦易醒。躺下后辗转反侧，往往要两三个小时后才能入

admin2010-01-15  23
问题 男性，35岁，已婚，中专文化，某县小学教师。因失眠、精神差、易疲劳近4年而就诊于某院神经症专科门诊。
   病人自诉4年前所在学校大抓教学质量，工作任务加重，觉压力很大。3个月后开始失眠，表现为入睡困难，伴多梦易醒。躺下后辗转反侧，往往要两三个小时后才能入睡。睡后极易惊醒，轻微的响声都可使其醒来，睡中梦境频频，内容多与日间工作有关。白天病人则感到昏昏欲睡，精力极差，易感疲劳，连上4楼也感到吃力。工作能力受到严重影响，有时甚至不能坚持上完一节课，病人自感只有躺在床上才略觉舒服些。曾到当地医院内科、神经科就诊，多项临床检查未发现任何躯体疾病，多次被诊断为“神经官能症”、“神经衰弱”、“阴虚”  (中医诊断)等症。曾服用许多中西药物治疗 (具体不详)，疗效甚微。近半年来病人到某省属师范学校校长培训班学习，更感到难以胜任，上课时注意力不能集中，有时一堂课下来，竟不明上课所讲的主要内容。自感记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，对所读内容印象不深，记忆力下降到有时连非常熟悉的同学的名字也叫不出。近3个月来开始头昏、头痛，伴眼花，但无恶心、呕吐。情绪急躁、不快，并常因小事叹息不已，遇高兴事可暂时有所好转。起病后食欲尚可，体重无明显变化，大小便正常。
   既往体健，否认慢性躯体疾病或传染病史，否认各种精神疾病史，亦无颅脑外伤、颅内感染或高热昏迷史。
   教师家庭出身，童年时父母教育较为严格，在校学习成绩及在单位工作能力均属中等。病前性格以多疑、敏感、不果断、易急躁、自信心不足及情绪不稳定较为突出，家庭中除其父亲有长期失眠病史外，否认两系三代曾经有精神病史或遗传性躯体疾病史。
   体格检查：未发现阳性体征。
   精神状况检查：接触良好，检查合作，外貌显萎靡。自觉非常敏感，对稍强的光线或一般噪声即不能忍受。无幻觉、视物变形等感知觉障碍。表述清楚，未发现思维逻辑障碍，语速正常未发现妄想。情绪较低落，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈，因而甚为着急，但未发现浮游性焦虑症状。病人认为，只要治好现患疾病，自己将会有较好的前途。无明显悲观厌世情绪。检查过程中病人注意力能集中，近期与远期记忆正常。白知力存在，主动诉述病情，求治心切。
   实验室检查：三大常规、肝肾功能、心电图、甲状腺功能检查未发现异常。
选项
答案1980年，美国精神病学会出版《精神疾病诊断与统计手册》第三版(DSM-Ⅲ)，在其精神疾病的分类中取消了“神经衰弱”这一诊断名称，对我国精神病学界产生了很大的冲击。在此之前，我国神经衰弱的诊断一般占精神科门诊神经症诊断的50%左右。一些精神病学家对此进行了反思，认为国内过去确实诊断神经衰弱过多、过滥，个别精神病学家甚至主张引进DSM-Ⅲ的分类方法，逐步减少甚至取消神经衰弱的诊断。但是，仍有相当多的精神病学家认为，虽然过去曾过多地诊断“神经衰弱”，但作为一个疾病实体的神经衰弱在中国甚至在整个世界都并未消失，仍然具有特异性的内涵，神经衰弱的诊断应予保留。同时，世界卫生组织1979年出版的《国际疾病分类》第9版 (ICD-9)及1992年出版的ICD-10仍将神经衰弱列入精神疾病的分类系统中，将神经衰弱归人其他神经症性障碍(编码为F48)类内。我国于1994年5月通过的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》(CCMD-Ⅱ-R)将神经衰弱作为神经症类内的诊断之一。有的学者还断言，神经衰弱这一疾病实体并未随着其诊断名称的取消而消失。它将比那些宣布取消其诊断名称的人还要长命。确实，神经衰弱这一临床综合征并未因其诊断的取消而有任何改变，改变的只是以新的诊断名称命名这一综合征而已，就如同中国俗语所谓“新瓶装旧酒”。经过近20年的争论与反思，目前国内多数学者都同意神经衰弱是一种虽然并不少见但又远没有过去诊断得那么多的神经症。 病因：神经衰弱的病因与其他神经症的病因基本相似，也包括环境因素和素质因素两个方面。其一是构成心理社会因素的精神应激，如学习、工作紧张，家庭、婚姻矛盾，生离死别，人际关系紧张等。许多学者都观察到这些心理社会因素在神经衰弱的发生与发展过程中具有重要的作用。另一方面是个体素质具有易患性。神经衰弱病人病前一般体质相对较弱，并具有情绪不稳定、急躁、自信心不足、优柔寡断等性格特征。一般而言，心理社会因素与素质因素在神经衰弱的发病上均起作用，只是两者互为反比。即素质因素越明显，诱发神经衰弱所需要的心理社会因素的强度越弱；反之，素质因素越不突出，引起发病所需要的心理社会因素的强度越强，持续的时间越长。因此，在诊断神经衰弱时，要结合病人易感性来看待其心理社会因素的强弱。如本例病人发病的直接起因是工作紧张、自觉压力很大，但其情绪不稳定、急躁、自信心不足等性格特征对发病也具有重要作用。 临床特点：神经衰弱在临床上主要表现为精神容易兴奋与体力容易疲劳同时存在，即面对刺激事物时极易兴奋，但很快就觉得难以应付而进入疲劳或衰竭状态。病人还常伴有心悸、气促、多汗、尿频等植物神经功能紊乱症状。另外，神经衰弱病人的易疲劳、易衰竭具有“选择性”的特点，即对不感兴趣的活动很快就出现疲劳感，使其学习、工作效率降低。只有经过一定时间的休息或当病人情绪状态较好时，其工作效率才会有所恢复。病人在疲劳或衰竭后又难以迅速平静，尤其是在由觉醒到入睡时最为明显，常需要较长时间方能入眠。病程常反复波动、迁延不愈，而且波动往往与精神因素有关。虽然病人的躯体诉述较多，但各项临床和实验室检查均无相应的阳性发现。本病对工作与学习能力产生明显影响，但预后较好。 诊断：本症的诊断与其他神经症的诊断相似，即在排除各种躯体疾病和其他精神障碍的基础上，根据上述临床特点而定。 CCMD-Ⅱ-R关于本症的定义为：其主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他精神障碍的一部分。 神经衰弱的诊断标准为： 1．符合神经症的诊断标准。 2．以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状中的3项： (1)衰弱症状：脑力易疲劳，感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，效率显著下降，体力易疲劳； (2)情绪症状：烦恼，心情紧张而不能松弛，易激惹等，可有轻度焦虑或抑郁，但在病程中占很少一部分时间； (3)兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多； (4)肌肉紧张性疼痛：紧张性头痛，肢体肌肉酸痛； (5)睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，睡眠感丧失(实际已睡，自感未睡)，睡眠醒觉节律紊乱(夜间不眠，白天无精打采和打瞌睡)。 3．不符合其他任何一种神经症的诊断。 本例病人有脑力易疲劳、注意不集中、情绪烦恼、头痛等症状，伴有睡眠障碍，符合神经衰弱诊断标准中的症状学条件。无精神病性症状，病程中虽有轻度抑郁、焦虑表现，但处于从属地位，多次检查未发现有躯体疾病的证据；患病后工作效率下降，并因自感痛苦而主动就诊；起病与工作紧张、自感压力大有关；病程4年，故符合神经症的诊断标准和神经衰弱的诊断标准。 鉴别诊断：鉴别诊断在神经衰弱的诊断中占有极为重要的地位，这是因为许多躯体疾病可以出现神经衰弱症状，一些精神病性障碍在病程中也可以出现历时长短不等的神经衰弱症状。此外，根据我国神经症的等级诊断原则，神经衰弱的等级最低。因此，只有完全排除其他疾患的神经衰弱的症状群后，才能做出神经衰弱的诊断。 别的疾病包括： 慢性躯体疾病：甲状腺功能亢进、高血压病、病毒性肝炎、溃疡病、结核病、贫血等许多疾病在病程的早期或恢复期表现为疲乏无力、慢性疼痛、精力差、心境恶劣、睡眠障碍以及各种植物神经功能紊乱的症状，须与神经衰弱鉴别。这些疾病通过详细询问病史、体格检查及必要的实验室检查，往往可发现相应的诊断依据。 神经科疾病：脑外伤后遗症、一氧化碳中毒后遗症、慢性酒精中毒、脑肿瘤、脑动脉硬化等神经科疾病常以神经衰弱症状为首发症状，因而需要与神经衰弱鉴别。这些疾病也可通过详细的病史询问、体格检查等发现相应的证据。如脑肿瘤常有恶性头痛，伴有喷射性呕吐，检查可以发现视乳头水肿、神经系统定位体征等，CT扫描也常有阳性发现。脑动脉硬化则常可发现血压高、眼底动脉硬化征象等，心理测验和必要的实验室检查可提供进一步的鉴别诊断资料。 精神分裂症：早期也可有失眠、头痛、头昏、易疲劳及工作效率降低等神经衰弱样症状，易造成误诊。但这类病人常有性格改变、孤僻退缩、接触被动、懒散、不讲卫生、缺乏自知力等表现，并能发现某些思维方面的异常，病人对其症状缺乏应有的主诉，亦不主动就医。这些特点应能帮助鉴别。 焦虑症：焦虑症与神经衰弱同属神经症的范畴，而神经衰弱病人可有急躁、易激惹、心悸、心慌、多汗等焦虑症状，有时难以鉴别。关键是焦虑症(广泛性焦虑)的临床表现以原因不清、浮游的或广泛性的焦虑为主要特点，伴随的植物神经功能紊乱症状突出，肌肉震颤和运动性不安也很明显。而神经衰弱则以精神易兴奋与易疲劳为主，焦虑情绪不明显或仅持续很短一段时间。两者难以鉴别时，按等级诊断原则应优先诊断焦虑症。 抑郁症：神经衰弱可有自信心不足、自我评价偏低、情绪低沉等抑郁表现，但一般无早醒、体重下降、悲观厌世、食欲减退及精神运动性迟缓等重性抑郁的特点，且抑郁情绪在整个病程中不占主导地位，可资鉴别。抑郁性神经症病人也可有与神经衰弱类似的症状，但其整个病程中都是以情绪低落和恶劣心境为主的。若两者难以鉴别，按等级诊断原则，优先诊断抑郁性神经症。 诊断为：神经衰弱。
解析
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