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2011年3月12日,某造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。事故当日,该厂工人于早上7点停机,经过彳主浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知
2011年3月12日,某造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。事故当日,该厂工人于早上7点停机,经过彳主浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知
admin
2014-08-25
22
问题
2011年3月12日,某造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。事故当日,该厂工人于早上7点停机,经过彳主浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下,擅自下池救人,先后有6人因救人相继晕倒在池中,另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此,已有10人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救,经往池中灌氧、用风扇往池中送风后,方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快,中毒深,病情严重,10例病人在送往医院后,已有6例心跳和呼吸停止,虽经多方努力抢救,至当日下午4时20分,已有4人死亡。事故原因调查与分析:1.中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定。浆池外形似一倒扣的半球状体,顶部有一40cm×60cm的洞口,工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口,就闻到一股较浓的臭味,事故发生后,在洞口处用快速检测管对洞口内10cm处的气体进行检测:硫化氢(H
2
S)55mg/m
3
(国家卫生标准为10mg/m
3
),一氧化碳、氯气和氯化氢未检出,可以推断,在实行向池中通风、送氧之前,其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征,将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。2.浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中,使用大量的含硫化学物质,通常的情况下,由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中,再加上含硫有机物的腐败,就会释放出大量的硫化氢气体,由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。3.工人严重违反操作规程。硫化氢气体是剧毒的窒息性气体,在没有良好通风和个人防护的情况下,是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前,水仅灌注了四分之一,且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗,随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。4.缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处没有鼓风机,连电源插座都找不到;清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有,更没有发生事故时的抢救设备。5.缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。事故发生后,当我们要求厂方提供有关安全规章制度时,厂方虽说有,但无论如何找不到,不知放到哪里。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进行监督,便能做到及早发现、及早预防,这起事故就完全可以避免了。6.缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的10位工人,在该厂工作1~5年,却从未进行过有关的安全卫生培训和教育,不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害,也不知预防措施,更不知发生紧急情况如何救治。
根据以上场景,回答下列问题:
结合本案例,应提出的安全管理整改措施有哪些?
选项
答案
(1)建立健全安全管理制度。(2)建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。(3)保证安全生产投入。
解析
根据该企业自身的特点,应制定各级人员的《安全生产责任制》,应建立相应的《安全检查制度》、《安全生产巡视制度》、《安全生产交接班制度》、《安全监督制度》、《安全生产奖惩制度》、《有毒有害作业管理制度》、《劳保用品管理制度》、《职业病报告处理制度》、《特种设备管理责任制度》、《危险设备管理制度》等。根据该企业的特点,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。各级负有安全职责的人员包括单位负责人及其副手、总工程师(或技术总负责人)、车间主任(或部门负责人)、工段长、班组长、车间(或部门)安全员、班组安全员、作业工人的安全职责。落实好“三同时”规定,具体到该企业,就是保证通风设施的完善、各种有毒有害气体的检测设备齐全有效、各种救助设施的配备和完善。
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安全生产事故案例分析
中级安全工程师
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