病例分析要求:(1)注明病历中的精神症状(请直接在病历中用画线的方法划出、编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称);(2)说明疾病诊断;(3)写出患者的护理问题及相关因素;(4)写出对患者采取的主要的基础护理和症状护理。 李×× 男

admin2018-04-17  166

问题 病例分析要求:(1)注明病历中的精神症状(请直接在病历中用画线的方法划出、编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称);(2)说明疾病诊断;(3)写出患者的护理问题及相关因素;(4)写出对患者采取的主要的基础护理和症状护理。
    李××  男性  25岁  未婚
    2006年有一天夜里突然起来,称有毒气,耳中听到有人讲话,怀疑自己究竟是中国人
还是日本人。曾到门诊治疗,服氯丙嗪与奋乃静后好转。2009年6月下旬出发呆,夜不眠,话多,言语零乱,称听到中央领导人讲“外星人控制他”、“有人用无线电干扰他”,不停看汽车,把生殖器外露去邻居家。于2009年7月6日入院求治。
    过去无特殊疾病史。
    幼时活泼,适龄上学,学习成绩一般,病前性格胆小、老实、不爱交际。
    兄有精神分裂症史,曾住院。
    体格检查无特殊。
    住院初期处于兴奋状态,语言增多,滔滔不绝。称要实现孙中山遗愿,可以任中央领导人,可以任教授。在病房内好管闲事,别人讲话时喜欢插话。经过氯丙嗪、碳酸锂、电休克治疗后精神症状渐趋控制。据7月底起记录,兴奋症状已控制,但称自己根本没病,“不信你们可以做心电图、脑电图”,称自己就是兴奋些,是外向性格。问其如何发病的,称“我在外丢失了二百元钱,胆子小,我遇见生人就很紧张”。平日能与其他病人相处玩耍,于2009年11月16日获显著进步出院。
    出院后一直在门诊治疗,服用氯丙嗪400mg/d,碳酸锂1.0g/d,2010年年初,病情又见波动,夜眠差,称有人分析其思想,有革命的和反革命的,公安局要捉他,闻有耳声“要判我死刑”、“左右脑子分裂成对立面”、“叫我建立特种部队”。增加氯氮平175mg/d,症状仍未控制,谓有人在侦察自己,一男一女,自言自语,2010年6月29日开始用氟哌啶醇癸酸酯(安度利可,HD)每月1次注射,开始时仍乱涂乱写,写名人名言,仍谓公安局侦察他,问及住院时情况,谓“自己会说话,控制不住”、“心里不开心,无能力的体会”。思维明显障碍,“救护车响了,说明自己想错了;救护车不叫,证明自己想对了”,否认自己患有精神病。

选项

答案2006年有一天夜里突然起来,称有毒气,②耳中听到有人讲话。③怀疑自己究竟是中国人还是日本人。曾到门诊治疗,服氯丙嗪与奋乃静后好转。2009年6月下旬出现发呆,夜不眠,话多,言语零乱,④称听到中央领导人讲“外星人控制他”、“有人用无线电干扰他”,不停看汽车,⑤把生殖器外露去邻居家。于2009年7月6日入院求治。住院初期处于⑥兴奋状态,语言增多,滔滔不绝。⑦称要实现孙中山遗愿,可以任中央领导人,可以任教授。在病房内好管闲事,别人讲话时喜欢插话。经过氯丙嗪、碳酸锂、电休克治疗精神症状渐趋控制。据7月底起记录,兴奋症状已控制,⑧君醒乎己但称自己根本没病,“不信你们可以做心电图、脑电图”,称自己就是兴奋些,是外向性格。⑨问其如何发病的,称“我在外丢失了二百元钱,胆子小,我遇见生人就很紧张”。平日能与其他病人相处玩耍,于2009年11月16日获显著进步出院。出院后一直在门诊治疗,服用氯丙嗪400mg/d,碳酸锂1.0g/d,2010年年初,病情又见波动,夜眠差,⑩君醒乎己称有人分析其思想,有革命的和反革命的,公安局要捉他,②君醒乎己闻有耳声“要判我死刑”、“左右脑子分裂成对立面”、(11)君醒乎己“叫我建立特种部队”。增加氯氮平175mg/d,症状仍未控制,④君醒乎己谓有人在侦察自己,一男一女,自言自语,2010年6月29日开始用氟哌啶醇癸酸酯(安度利可,HD)每月1次注射,开始时仍乱涂乱写,写名人名言,④仍谓公安局侦察他,⑨问及住院时情况,谓“自己会说话,控制不住”、“心里不开心,无能力的体会”。思维明显障碍,(12)“救护车响了,说明自己想错了;救护车不叫,证明自己想对了”,⑧否认自己患有精神病。 (1)症状名称: ①嗅幻觉; ②幻听; ③自我定向力受损; ④被害妄想; ⑤离奇行为; ⑥思维奔逸; ⑦夸大妄想; ⑧自知力障碍; ⑨思维破裂; ⑩关系妄想; (11)命令性幻听; (12)病理性象征性思维。 (2)疾病诊断:精神分裂症。 (3)护理问题及相关因素: ①有暴力行为的危险 与听幻觉、妄想、精神活动处于兴奋状态,行为控制能力下降有关。 ②思维过程改变:与思维障碍、自知力缺乏有关。 ③部分自理能力缺陷:与思维过程改变、行为紊乱、兴奋不合作有关。 ④有受伤的危险:与认识自身与环境关系的能力受损有关。 (4)护理措施: ①基础护理:做好入院评估;提供安全和安静的环境;维持正常的营养代谢;帮助病人建立自理模式;创造良好的睡眠环境;做好排泄护理。 ②症状护理:护士要与病人建立良好的治疗性护患关系,并运用沟通技巧了解病人幻听和妄想的种类及内容,在病人叙述病理思维时要耐心倾听,不与病人争辩,不过早的指明病态表现,防止病人隐瞒病情。交谈中不主动引导病人反复重复病理体验,以免强化病理联想,使症状更加顽固。同时观察病人的语言、表情、动作及非语言行为是否受幻听妄想的支配,及时处理异常情况,防止发生意外。

解析
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