男性，48岁，右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，呈持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高达38．1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往

admin2018-05-10 39

问题男性，48岁，右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包块1个月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，呈持续性，有时向右肩背部放射。近1个月来，右上腹痛加重，腹胀，食欲减退，阵阵恶心，偶有发热，体温最高达38．1℃。发病以来，睡眠差，腹泻，小便正常，体重下降约5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。家族史中无类似疾病。查体：T36．7℃，P78次／分，R12次／分，BP110／70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作。全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未扪及肿大淋巴结。心肺(一)。右上腹明显饱满，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，右肋缘下3cm触及肝脏，边缘钝，质韧，有触痛，脾于左肋缘下未及。腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝上界于右锁骨中线第5肋间叩出，肝区叩痛。肠鸣音87欠／分。肛门指诊未及异常。
根据患者病史、体征，首先要考虑的诊断是

选项 A、肝炎后肝硬化
B、肝恶性肿瘤
C、慢性结石性胆囊炎
D、肝血管瘤
E、肝脓肿

答案A,B,D,E

解析患者右上腹痛加重，伴食欲减退，体重下降；有乙型肝炎病史，查体发现肝脏肿大，故肝硬化、肝恶性肿瘤均应作为主要诊断考虑。同时，肝脏良性肿瘤如肝血管瘤需要鉴别；患者偶有发热，肝脓肿亦需排除。

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