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  3. 王×，男，66岁，因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛，呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物；舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，总胆固醇7～9mmol／L，未进行正规降脂治疗；吸

王×，男，66岁，因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛，呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物；舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，总胆固醇7～9mmol／L，未进行正规降脂治疗；吸

admin2021-03-29  68
问题 王×，男，66岁，因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛，呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物；舌下含硝酸甘油2次，无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年；高脂血症10年，总胆固醇7～9mmol／L，未进行正规降脂治疗；吸烟40年，每日一包；否认糖尿病、高血压。体格检查：T 37℃，P 94次／min，R 24次／min，Bp 110／70mmHg，痛苦貌，神志清，四肢温暖，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0．5cm，范围2．0cm，心脏相对浊音界不大，心律齐，肺部无异常发现。辅助检查：血常规WBC 11．0×109／L，N 0．78；心肌酶学检查：CK-MB：41U／L，CTN—T：1．5ng／ml；随机血糖6．8mmol／L；心电图：窦性心律，V1～V3导联ST段弓背向上抬高0．3～0．5mV，T波直立；肝、肾功能正常。根据病史、体检、实验室检查，该病人的诊断、诊断依据及鉴别诊断是什么?治疗原则是什么?
选项
答案【诊断】冠心病、急性前间壁心肌梗死、高脂血症。 【诊断依据】①冠心病病史：包括冠心病易患因素，66岁男性，有高脂血症，未进行正规降脂治疗，吸烟40年，每日一包。 ②心肌梗死的临床表现，发病前因与邻居争吵后发生疼痛，呈压榨性疼痛，伴冷汗、恶心、呕吐，为少许胃内容物；舌下含硝酸甘油2次，疼痛持续6h无明显缓解。 ③心电图及血清心肌酶。 【鉴别诊断】心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层剥离、肺梗死，呼吸系统疾病及消化系统疾病等。 【治疗原则】 (1)院前治疗：开放静脉通路，吸氧，舌下含硝酸甘油，氧饱和度监测，心电监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针：M(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O(氧气)改善缺氧；N(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及增加氧供；A(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 (2)院内治疗：维持静脉通路，供氧，氧饱和度测定，捕记12导联心电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。ST段抬高心肌梗死的治疗，无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。常用溶栓药物：尿激酶(UK)、链激酸(SK)、rtPA、Rsk(重组链激酶)。介入治疗(PTCA)指征：AMI除发生于老年(年龄＞75岁)或有溶栓禁忌证、合并有心衰或心源性休克外应首先考虑介入治疗。 ①抗凝药物： a．阿司匹林160～325mg／d，最低维持量为75mg／d。 b．低分子肝素：每日常规量1mg／kg皮下注射每12h一次。 c．噻氯吡啶(Ticlopidine)、氯吡格雷(Clopidogred)是ADP受体拮抗剂，可阻止血小板GpⅡb／Ⅲa受体与纤维蛋白原结合。 d．阿司匹林不能耐受者可选用此类药物。Ticlopidine剂量为250mg每日2次口服，Clopidogred首服300mg，继以75mg每日1次。 e．阿昔单抗(Abciximab)：血小板GpⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，强效广谱抗凝药物，可使血小板聚集减少80％，静脉注射后作用持续48h，适用于PTCA。用法为0．25μg／kg静滴，继以0．125μg／(kg.min)静滴，共12h，有出血倾向及血小板减少需注意。 ②溶栓治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险(溶栓药物兼有促凝作用)。 ③介入治疗：一般不作直接PTCA，应给予综合治疗，观察，必要时择期作PTCA。 ④抗心肌缺血治疗： a．硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射。 b．13受体阻滞剂：有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后。口服倍他乐克(β-blocker)，自小剂量开始，12～25mg每日2次。紧急需要时可选用Metoprolol(Lopressor)静注，此药是选择性β肾上腺素能受体阻滞剂，应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在60～90次／分为宜，剂量为5mg静脉缓注，5min一次，直至最大量15mg或心率得到控制，有心衰、哮喘及传导阻滞者忌用。 c．钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块的作用。
解析
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