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王×,男,66岁,因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛,呈压榨性疼痛,伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物;舌下含硝酸甘油2次,无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年;高脂血症10年,总胆固醇7~9mmol/L,未进行正规降脂治疗;吸
王×,男,66岁,因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛,呈压榨性疼痛,伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物;舌下含硝酸甘油2次,无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年;高脂血症10年,总胆固醇7~9mmol/L,未进行正规降脂治疗;吸
admin
2021-03-29
72
问题
王×,男,66岁,因“持续性胸骨后疼痛6h”急诊就诊。发病前因与邻居争吵后发生疼痛,呈压榨性疼痛,伴冷汗、恶心、呕吐少许胃内容物;舌下含硝酸甘油2次,无明显缓解。既往有冠心病、心绞痛史3年;高脂血症10年,总胆固醇7~9mmol/L,未进行正规降脂治疗;吸烟40年,每日一包;否认糖尿病、高血压。体格检查:T 37℃,P 94次/min,R 24次/min,Bp 110/70mmHg,痛苦貌,神志清,四肢温暖,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,范围2.0cm,心脏相对浊音界不大,心律齐,肺部无异常发现。辅助检查:血常规WBC 11.0×10
9
/L,N 0.78;心肌酶学检查:CK-MB:41U/L,CT
N
—T:1.5ng/ml;随机血糖6.8mmol/L;心电图:窦性心律,V
1
~V
3
导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV,T波直立;肝、肾功能正常。根据病史、体检、实验室检查,该病人的诊断、诊断依据及鉴别诊断是什么?治疗原则是什么?
选项
答案
【诊断】冠心病、急性前间壁心肌梗死、高脂血症。 【诊断依据】①冠心病病史:包括冠心病易患因素,66岁男性,有高脂血症,未进行正规降脂治疗,吸烟40年,每日一包。 ②心肌梗死的临床表现,发病前因与邻居争吵后发生疼痛,呈压榨性疼痛,伴冷汗、恶心、呕吐,为少许胃内容物;舌下含硝酸甘油2次,疼痛持续6h无明显缓解。 ③心电图及血清心肌酶。 【鉴别诊断】心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层剥离、肺梗死,呼吸系统疾病及消化系统疾病等。 【治疗原则】 (1)院前治疗:开放静脉通路,吸氧,舌下含硝酸甘油,氧饱和度监测,心电监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针:M(吗啡)能有效止痛,降低氧需及前负荷;O(氧气)改善缺氧;N(硝酸甘油)能对抗血管痉挛,降低心脏前后负荷及增加氧供;A(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 (2)院内治疗:维持静脉通路,供氧,氧饱和度测定,捕记12导联心电图,连续心电监测,监测肌钙蛋白及心肌酶等。ST段抬高心肌梗死的治疗,无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。常用溶栓药物:尿激酶(UK)、链激酸(SK)、rtPA、Rsk(重组链激酶)。介入治疗(PTCA)指征:AMI除发生于老年(年龄>75岁)或有溶栓禁忌证、合并有心衰或心源性休克外应首先考虑介入治疗。 ①抗凝药物: a.阿司匹林160~325mg/d,最低维持量为75mg/d。 b.低分子肝素:每日常规量1mg/kg皮下注射每12h一次。 c.噻氯吡啶(Ticlopidine)、氯吡格雷(Clopidogred)是ADP受体拮抗剂,可阻止血小板GpⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合。 d.阿司匹林不能耐受者可选用此类药物。Ticlopidine剂量为250mg每日2次口服,Clopidogred首服300mg,继以75mg每日1次。 e.阿昔单抗(Abciximab):血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,强效广谱抗凝药物,可使血小板聚集减少80%,静脉注射后作用持续48h,适用于PTCA。用法为0.25μg/kg静滴,继以0.125μg/(kg.min)静滴,共12h,有出血倾向及血小板减少需注意。 ②溶栓治疗:非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓,因为是白色血栓,溶栓不如抗凝有效,而且增加心梗的危险(溶栓药物兼有促凝作用)。 ③介入治疗:一般不作直接PTCA,应给予综合治疗,观察,必要时择期作PTCA。 ④抗心肌缺血治疗: a.硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射。 b.13受体阻滞剂:有抗心律失常,抗高血压,降低心肌缺血,减少心肌氧供需不平衡,缩小心梗面积,改善近期及远期预后。口服倍他乐克(β-blocker),自小剂量开始,12~25mg每日2次。紧急需要时可选用Metoprolol(Lopressor)静注,此药是选择性β肾上腺素能受体阻滞剂,应用时应对心率及血压进行监测,心率宜控制在60~90次/分为宜,剂量为5mg静脉缓注,5min一次,直至最大量15mg或心率得到控制,有心衰、哮喘及传导阻滞者忌用。 c.钙拮抗剂:能扩冠,改善侧枝循环,有稳定斑块的作用。
解析
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基础知识
急诊科三基
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