2. 医学
  3. 患者，男，1岁，因呕吐、腹泻伴发热7天，无尿3天入院。患儿7天前无诱因出现腹泻，为黄绿色稀水便，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高40℃。给予口服头孢拉定及肌注地塞米松治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38℃左右，近3天

患者，男，1岁，因呕吐、腹泻伴发热7天，无尿3天入院。患儿7天前无诱因出现腹泻，为黄绿色稀水便，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高40℃。给予口服头孢拉定及肌注地塞米松治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38℃左右，近3天

admin2022-10-20  80
问题 患者，男，1岁，因呕吐、腹泻伴发热7天，无尿3天入院。患儿7天前无诱因出现腹泻，为黄绿色稀水便，每天3～4次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高40℃。给予口服头孢拉定及肌注地塞米松治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在38℃左右，近3天一直无尿。查体：呼吸50次／分，脉搏120次／分，血压85／55mmHg，昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，口唇干裂，呼吸深大，心律齐，心音低钝。辅助检查：血、便常规正常；血钾8．7mmol／L，血钠128mmol／L，尿素氮37 mmol／L，血肌酐804μmol／L；血气分析：pH7．17，PCO2 25mmHg，HCO3﹣ 11．6mmol／L，心电图：室内传导阻滞，T波高尖。适量补液利尿及纠酸降血钾治疗仍无尿，未及透析患儿死亡，死前血钾10mmol／L。尸检见患儿双肾体积增大，弥漫密集分布大小出血点。肾小球大部分结构正常，皮质肾小管大部分变性坏死，以近曲小管为著。
　问题：
　患儿发生急性肾衰竭的病因是什么?分析患者的临床表现和死因。
选项
答案患儿发病年龄小，起病急，临床表现有水肿、无尿、氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症，故急性肾衰竭的诊断成立。 　病因分析如下：可引起急性肾衰竭的肾前因素是各种原因引起的肾血流灌注减少，该患儿以呕吐、腹泻起病，同时伴发热，院外未给予补液治疗，这些因素均导致了患儿严重脱水，血容量减少，出现无尿。入院后虽补液，患儿仍无尿，提示肾衰竭并非单纯肾前因素所致，发病多日患儿一直处于低血容量状态，可能肾缺血时间长，引起了不可逆性急性肾小管坏死。尸检见患儿双肾体积增大，弥漫密集分布大小出血点。皮质肾小管大部分变性坏死可进一步证实肾前因素可引起功能性肾衰竭，若能及时去除病因，肾血流灌注量改善，则肾功能可改善或恢复，而缺血严重或持续时间过长，则可引起不可逆的急性肾小管坏死。患儿既往无肾病史，无肾毒性药物使用史及其他导致急性肾损伤的因素，亦无尿路梗阻因素存在。故考虑患儿肾衰竭的原因是呕吐、腹泻伴长时间发热，未及时给予补液治疗，导致肾长时间缺血，由肾前性肾衰竭发展成肾实质损害。患儿临床表现为呕吐、腹泻伴发热，便常规结果正常，原发病可能为病毒感染引起的腹泻，感染因素也可能加重肾实质损害。 　由于患儿呕吐、腹泻、发热而又未及时补液导致血容量减少，肾血流减少而出现无尿，早期为功能性肾衰竭，由于肾小球滤过减少和肾小管重吸收增多引起。随着肾缺血时间延长，出现肾小管上皮细胞坏死，患者转变为器质性肾衰竭，补液利尿后仍无尿。因水潴留，血钠稀释，出现低钠血症、双眼睑及球结膜水肿，口唇干裂是脱水的表现。因肾排酸减少而机体产酸增多出现酸中毒，酸中毒及发热使患儿呼吸增快、深大。因无尿，肾排出尿素、肌酐不足引起氮质血症，排出钾不足及酸中毒的影响使血钾增高。急性肾衰竭少尿期最危险的并发症是高钾血症，酸中毒可增强高钾对心脏的毒性作用，患儿心音低钝，血钾8．7mmol／L，心电图显示室内传导阻滞，T波高尖。此种情况应及时进行血液透析，因采取保守治疗，使血钾进一步升高，血钾达到10mmol／L，故患儿死因为高钾血症。
解析
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