患者女,36岁。因肥胖、体重增加伴头痛、头晕8年,加重1月收治住院。8年前开始体重增加,从50kg逐渐增加到4年前的80kg,并从8年前起,时有头晕,头痛,到当地医院检查发现血压增高,当时测得血压22.7/12.7kPa(170/95mmHg),同时出现月

admin2011-12-14  55

问题 患者女,36岁。因肥胖、体重增加伴头痛、头晕8年,加重1月收治住院。8年前开始体重增加,从50kg逐渐增加到4年前的80kg,并从8年前起,时有头晕,头痛,到当地医院检查发现血压增高,当时测得血压22.7/12.7kPa(170/95mmHg),同时出现月经量减少等症状,曾用降血压药物治疗,高血压症状有所缓解,以后在出现头痛头晕症状时就服用降压药,无症状时未服药。近年来体重比4年前略有增加,月经不规则,量明显减少。患者最近出现头痛、头晕症状加重,情绪不稳,烦躁,失眠,到当地医院检查,测血压为25.3/13.3kPa(190/100mmHg),服降压药效果不佳,转我院治疗。患者过去无特殊疾病病史。
    入院时一般体格检查:T 37℃,P25次/min,BP25.3/13.3kPa(190/100mmHg),体重85kg,体形肥胖,尤以脸、腹和背部等处肥胖明显,腹部皮肤可见淡红色条纹。心、肺听诊未发现异常。实验室检查:尿蛋白(+),尿17-羟氢化可的松(皮质醇)为95nmol/24h(>55nmol/24h为异常),大剂量地塞米松抑制实验,不能被抑制。血浆氢化可的松(皮质醇)昼夜变化节律消失。CT:(右)肾上腺占位病变,考虑为肾上腺肿瘤,性质来源待定。垂体检查无肿瘤表现。
    入院后,经用腹腔镜行腹膜后右侧肾上腺肿瘤摘除术,术后10天出院。出院时血压22.7/12.0kPa(170/90mmHg),尿17-羟氢化可的松(皮质醇)为45nmol/24h,出院医嘱:长期规则地服用降血压药,定期作随访检查。
    病理检查:肉眼观察为淡黄色圆形结节状肿块1个,直径3.5cm,有完整包膜,切面棕黄色,实性,质地偏软,可见3cm长已萎缩的肾上腺组织附着。镜下见瘤细胞胞质丰富,其中部分瘤细胞质透明,部分瘤细胞质淡红色,两种细胞混杂形成片块状和条索状结构。瘤细胞核小、圆形,未见核分裂象。肿瘤间质含丰富的毛细血管。
    根据你所学知识,回答下列问题:
    1.病人应诊断什么病?
    2.尿中17-羟类固醇增高的原因是什么?为什么大剂量地塞米松不能抑制其增高?
    3.患者肾脏有无病理变化,它与手术后血压未恢复正常有何联系。

选项

答案1.病人应诊断为肾上腺皮质腺瘤、继发性高血压、高血压肾脏病变(硬化)。 2.因为肾上腺皮质腺瘤可以产生并分泌大量氢化可的松(皮质醇),因此尿中17-羟类固醇增高。这种肿瘤的生长和分泌功能为自主性,不受垂体ACTH的控制,故外源性大剂量地塞米松不能抑制其增高。 3.血压增高可以分作两个阶段,早期时,可能是因长期大量氢化可的松(皮质醇)、去氧皮质酮等增多有关。此外这类患者常有血浆肾素浓度增高,激活血管紧张素Ⅱ,导致血压增高。由于病程长达8年,长期高血压引起肾细小动脉透明变性、硬化,肾血流减少,导致肾素一血管紧张素系统激活,使血压增高,肾单位纤维化、透明变性,最终可以发生硬化,使血压进一步增高,形成恶性循环。所以在手术切除治疗后患者血压仍不能降至正常。

解析
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