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  3. 患者女，36岁。因肥胖、体重增加伴头痛、头晕8年，加重1月收治住院。8年前开始体重增加，从50kg逐渐增加到4年前的80kg，并从8年前起，时有头晕，头痛，到当地医院检查发现血压增高，当时测得血压22．7／12．7kPa(170／95mmHg)，同时出现月

患者女，36岁。因肥胖、体重增加伴头痛、头晕8年，加重1月收治住院。8年前开始体重增加，从50kg逐渐增加到4年前的80kg，并从8年前起，时有头晕，头痛，到当地医院检查发现血压增高，当时测得血压22．7／12．7kPa(170／95mmHg)，同时出现月

admin2011-12-14  107
问题 患者女，36岁。因肥胖、体重增加伴头痛、头晕8年，加重1月收治住院。8年前开始体重增加，从50kg逐渐增加到4年前的80kg，并从8年前起，时有头晕，头痛，到当地医院检查发现血压增高，当时测得血压22．7／12．7kPa(170／95mmHg)，同时出现月经量减少等症状，曾用降血压药物治疗，高血压症状有所缓解，以后在出现头痛头晕症状时就服用降压药，无症状时未服药。近年来体重比4年前略有增加，月经不规则，量明显减少。患者最近出现头痛、头晕症状加重，情绪不稳，烦躁，失眠，到当地医院检查，测血压为25．3／13．3kPa(190／100mmHg)，服降压药效果不佳，转我院治疗。患者过去无特殊疾病病史。
    入院时一般体格检查：T 37℃，P25次／min，BP25．3／13．3kPa(190／100mmHg)，体重85kg，体形肥胖，尤以脸、腹和背部等处肥胖明显，腹部皮肤可见淡红色条纹。心、肺听诊未发现异常。实验室检查：尿蛋白(+)，尿17-羟氢化可的松(皮质醇)为95nmol／24h(>55nmol／24h为异常)，大剂量地塞米松抑制实验，不能被抑制。血浆氢化可的松(皮质醇)昼夜变化节律消失。CT：(右)肾上腺占位病变，考虑为肾上腺肿瘤，性质来源待定。垂体检查无肿瘤表现。
    入院后，经用腹腔镜行腹膜后右侧肾上腺肿瘤摘除术，术后10天出院。出院时血压22．7／12．0kPa(170／90mmHg)，尿17-羟氢化可的松(皮质醇)为45nmol／24h，出院医嘱：长期规则地服用降血压药，定期作随访检查。
    病理检查：肉眼观察为淡黄色圆形结节状肿块1个，直径3．5cm，有完整包膜，切面棕黄色，实性，质地偏软，可见3cm长已萎缩的肾上腺组织附着。镜下见瘤细胞胞质丰富，其中部分瘤细胞质透明，部分瘤细胞质淡红色，两种细胞混杂形成片块状和条索状结构。瘤细胞核小、圆形，未见核分裂象。肿瘤间质含丰富的毛细血管。
    根据你所学知识，回答下列问题：
    1．病人应诊断什么病?
    2．尿中17-羟类固醇增高的原因是什么?为什么大剂量地塞米松不能抑制其增高?
    3．患者肾脏有无病理变化，它与手术后血压未恢复正常有何联系。
选项
答案1．病人应诊断为肾上腺皮质腺瘤、继发性高血压、高血压肾脏病变(硬化)。 2．因为肾上腺皮质腺瘤可以产生并分泌大量氢化可的松(皮质醇)，因此尿中17-羟类固醇增高。这种肿瘤的生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH的控制，故外源性大剂量地塞米松不能抑制其增高。 3．血压增高可以分作两个阶段，早期时，可能是因长期大量氢化可的松(皮质醇)、去氧皮质酮等增多有关。此外这类患者常有血浆肾素浓度增高，激活血管紧张素Ⅱ，导致血压增高。由于病程长达8年，长期高血压引起肾细小动脉透明变性、硬化，肾血流减少，导致肾素一血管紧张素系统激活，使血压增高，肾单位纤维化、透明变性，最终可以发生硬化，使血压进一步增高，形成恶性循环。所以在手术切除治疗后患者血压仍不能降至正常。
解析
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