2. 医学
  3. 某男，64岁。右肋缘下3 cm处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是

某男，64岁。右肋缘下3 cm处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是

admin2010-06-19  33
问题 某男，64岁。右肋缘下3 cm处可触及肝脏，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿，应首先考虑的是
选项 A、肝炎
B、左心功能不全
C、右心功能不全
D、肾炎
E、肝硬化
答案C
解析 1．慢性心功能不全的基本病因：原发性心肌损害包括缺血性心肌损害，冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心脏负荷过重：压力负荷(后负荷)过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重：见于①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，心脏的容量负荷也必然增加。
   2．诱因：感染，呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。心律失常：心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他：血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、妊娠后期及分娩过程、治疗不当等。
   3．甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏症、动静脉瘘、贫血时由于周围血管阻力降低，心排出量增多，也能引起心室容量负荷加重，导致高动力性心力衰竭。
   4．心力衰竭：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不是，同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张期心力衰竭。心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血，故又称之为充血性心力衰竭。
   5．心力衰竭(简称心衰)的类型：左心衰、右心衰和全心衰。左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。
   6．急性和慢性心衰：急性心衰系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰有一个缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。
   7．收缩性和舒张性心衰：心脏以其收缩射血为主要功能。收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心力衰竭，也是临床上所常见的心衰。单纯的舒张性(舒张期)心衰可见于高血压、冠心病的某一阶段，当收缩期射血功能尚未明显降低，而因舒张功能障碍而致左室充盈压增高导致肺的阻性充血。
   8．心功能的分级：目前通用的是美国纽约心脏病学会(NYHA)分级。
   Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
   Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
   Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
   Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。
   9．临床表现
   左心衰竭：症状：①呼吸困难；劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、头晕、心慌。体征：肺部湿性啰音；慢性左心衰的病人一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
   右心衰竭：症状：①消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。②劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。体征：水肿、颈静脉征、肝脏肿大，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
   10．治疗方法：基本病因的治疗、消除诱因、休息、控制体力活动、控制钠盐摄入、药物治疗。
   药物治疗：①利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。②血管紧张素转换酶抑制剂。③正性肌力药：洋地黄类药物；肾上腺素能受体兴奋剂；磷酸二酯酶抑制剂。④β受体阻滞剂。⑤硝酸异山梨酯。
   11．应用洋地黄的适应证：对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。对于代谢异常而发生的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进、维生素B1缺乏性心脏病以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。肺源性心脏病导致右心衰，常伴低氧血症，洋地黄效果不好且易于中毒，应慎用。肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流．动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。
   12．洋地黄中毒及其处理：洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等在应用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给药法(不给负荷量)以来更为少见。洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0 mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。
   13．急性肺水肿的表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。
   14．急性左心衰竭治疗：①患者取坐位，双腿下垂；②高流量鼻管给氧；③吗啡；④快速利尿；⑤血管扩张剂：以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注；⑥洋地黄类药物；⑦氨茶碱。
   15．舒张功能不全性心衰(指左心室)的治疗：洋地黄常无效，并应慎重使用利尿剂、血管扩张剂，常选用抑制心肌收缩力和改善舒张功能的药物，如β-受体阻滞剂；钙拮抗剂；其他改善舒张功能的药物有氨吡酮、硝酸酯类；能减轻左室重量进而改善舒张功能的药物有卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等。
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中医类（中医）执业助理医师

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