2. 公务员
  3. 一、注意事项 1．本题本由给定资料与作答要求两部分组成。考试时间为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟。作答参考时限为110分钟。满分100分。 2．请在题本、答题卡指定位置上用黑色字迹的钢笔或签字笔填写自己的姓名和准考证号。并

一、注意事项 1．本题本由给定资料与作答要求两部分组成。考试时间为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟。作答参考时限为110分钟。满分100分。 2．请在题本、答题卡指定位置上用黑色字迹的钢笔或签字笔填写自己的姓名和准考证号。并

admin2017-12-13  11
问题 一、注意事项
    1．本题本由给定资料与作答要求两部分组成。考试时间为150分钟。其中，阅读给定资料参考时限为40分钟。作答参考时限为110分钟。满分100分。
    2．请在题本、答题卡指定位置上用黑色字迹的钢笔或签字笔填写自己的姓名和准考证号。并用2B铅笔在准考证号对应的数字上填涂。
    3．请用黑色字迹的钢笔或签字笔在答题卡上指定的区域内作答，超出答题区域的作答无效!
    4．待监考人员宣布考试开始后。你才可以开始答题。
    5．所有题目一律使用现代汉语作答，未按要求作答的，不得分。
    6．监考人员宣布考试结束时。考生应立即停止作答，将题本、答题卡和草稿纸都翻过来留在桌上，待监考人员确认数量无误、允许离开后。方可离开。
    严禁折叠答题卡!
    二、给定资料
    1．近年来，“看病难、看病贵"问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院，患者爆满，好似一个大型超市，医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13％，均高于同期美国的4．2人次、10．4％。可以说，与世界发达国家相比，我国公立医院的效率是非常高的，医务人员是非常辛苦的，其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此，面对“看病难、看病贵"的难题，大家仍然要问，我们的公立医院怎么了?怎么办?
    在国际上，公立医院一般指政府开办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位开办的医院统称为公立医院。过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足。80年代之前，公立医院是真公立医院。改革开放后，一度政府财政非常吃紧，于是部队要经商、教育要收费，医院也要挣钱，让医生挣钱缓解国家的财政困难。但这一改革初期非常态的短期政策，现在变成了一个长态。我们国家公立医院医生30多年没吃皇粮了，过去国家给公立医院按103％的拨款，包含3％的福利费。现在国家给公立医院的钱连离退休人员的费用都不够，临床医生的阳光工资非常低。北大八年制的学生，做临床大夫，每个月的工资仅有3000多。国家没有为医务人员支付工资，医务人员的工资都是自己赚钱自己发。
    专家A说，长期以来，由于政府投入不足，加之医疗服务收费价格低，药品加成收入成了医院补偿的主要渠道，这种补偿机制导致医院开的药越多、越贵，收入就越多，增加了群众负担。
    专家B说，现在医院的收入主要由三部分组成：一是医疗服务费用，二是仪器检查费用，三就是医药费用。服务费就是拔牙、做手术之类的收费，这部分服务费价格是几十年前制定的，到现在基本都没动过，其实是很低的。现在医院主要依靠仪器检查和药费这两块收入来盈利。“看病贵”很大一部分原因是医院和医生过度开药、过度检查导致的。过度开药，一是药贵了，二是开了不必要的药物。现在改革文件中政府已经规定取消药品加成，降低药占比，医院和医生不能通过药品挣钱。但是药价降了，医院可以加大仪器检查，住10天医院把所有仪器都给做一遍，钱还是少花不了。
    社会对看病贵问题的诟病，很大一部分来自对以药补医机制的不满。专家C说，以药补医问题，药品加成不是最主要的。以药养医包括两方面，一是养医院，二是养医生。在养医院的层面上，除了15％的药品加成收入，很大一部分是药厂对医院的“返利”——许多药厂往往通过帮医院买设备、盖大楼等方式来增加药品销售。在养医生层面上，药厂则通过给医生回扣来鼓励医生开药。这是以药补医的大头。
    专家B说，医生和患者之间本应该形成利益代理关系，医生应该为患者利益着想。但现在的体制是医生跟医院之间形成代理关系，医生想从患者身上给医院创收，给自己挣钱。
    看病难也是社会公众面临的困境，到大的公立医院，特别是北京上海这样的大城市的公立医院，看病常常要找黄牛买号、甚至彻夜排队。专家D说，看病难问题主要产生在医疗服务供应体系一端。无论是在医疗体系市场化改革比较彻底的美国，还是在政府管控比较严格的英国，民众要看头痛发烧这样的日常小病，都会去私营的诊所或基层门诊。但在中国，无论大病小病都会涌向公立大医院甚至三甲医院，造成“大炮打苍蝇”，医疗资源不能合理有效配置，加剧了医疗供需矛盾。中国医疗领域曾长期由公立医院主导，民营医院作为后来者，很难在短期内望其项背。专家E说，以前我们制定过强制性转诊政策，就是必须先在一级二级医院看过病之后，才能去三级医院。现在取消了，大病小病患者自己选择去哪里看。但是现在患者都不愿意去中小医院和社区门诊，民营医院也发展不起来。为什么呢?因为一是中小医院现在的诊疗能力比较差，患者不信任；二是现在的社区和基层诊疗机构的医保目录上药品种类很少，很多药不能报，又把病人赶走了。
    2．医改实施多年，从各方面数据来看，医改确实取得了不少成就，但老百姓看病就医的问题并没有缓解，医院挣钱的机制并没有变，导致看病越来越贵。根据各方调研和公开的数据，医疗费用从2008年的1．2万亿，2014年增加到3．6万亿，医疗费用增长远超GDP的增长率。医改是牵动千家万户的重大民生议题，而公立医院改革是医改的重中之重，它就是牛鼻子，把这个牛鼻子牵住了，把医院这个创收机制破了，一切问题就迎刃而解了。××大学某教授说，现实情况是，没有人做这个顶层设计。你看我们公立医院改革是最核心的，但是没有人来做这个顶层设计，没有人敢牵这个牛鼻子。要整体性、系统性、协调性地推动医疗改革，是要做好顶层设计的，不能再摸石头过河。
    专家F说，我觉得医改最大的问题是解决公立医院的公益性，解决了公益性，很多问题都好解决。这是解决一切问题当中最根本的问题，但是现在偏偏没有解决。
    专家G说，公立医院改革涉及很多问题。首先涉及主管公立医院改革的政府部门，包括人社部、卫计委、发改委、药监局等等。他们直接掌管两万多家公立医院，改革对主管部门来说是权责利的再分配。其次，中国的公立医院目前实行事业单位管理，公立医院的管理层都有行政级别，实行干部式管理；基层的科室主任和医务人员都有体制内的编制，是铁饭碗，旱涝保收。因此，要打破事业单位体制，必然涉及很多权责利的调整，改革如果不能让他们得到更多利益，必然会遭遇阻力。再次是有关收费标准的确立。公立医院实行事业单位管理，土地、设备等都是政府财政拨款支持的，医院收费是否要按照市场价格收取?最后是否还要坚持以公立医院为主的医疗服务体系?
    专家H说，公立医院改革面临的第一大问题是政府补偿机制不公平、补贴不到位。现在医疗费用增长很快，很多地方医保已经出现赤字，而地方政府的补贴大部分也用来补贴那些数一数二的大医院，排名靠后的中小医院得到的补贴是很少的，他们即使想改革也没有资金支持。而公立医院中的大中型公立医院是没什么改革动力的，因为他们在这种体制下过得很舒服；第二个问题就是要控制公立医院的规模，避免他们以政府信用背书大肆贷款盖楼、买设备，无序扩张；第三就是要割裂医生、医院与药厂之间的利益链，打破以药养医问题。
    3．公立医院改革不是要革公立医院的命，更不是要整肃医务工作者，而是要改革制约公立医院发挥正常社会责任的体制机制，从而让公立医院提供的服务变得更加“公平可及，群众受益”。
    专家C说，公立医院改革主要是七项内容。第一，废除以药养医；第二，调整医疗服务价格；第三，落实政府的投资和补贴责任；第四，改革医保支付方式；第五，建立起能上能下、能进能出的人事薪酬制度；第六，公立医院法人化；第七，鼓励社会资本办医。
    专家J说，取消药品加成能更好地体现公立医疗机构的公益性，最直接的就是老百姓的部分药物的药费会降低，会减轻一些负担。对医院来说，取消药品加成是医务工作的正确归位，也会更好地引导医生潜心钻研业务，提供更好的医疗服务，从中体现社会价值，这更符合医生的职业精神，使他们得到应有的尊重。同时，全部取消药品加成，将公立医院补偿由原来服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，使公立医院真正实现公益性回归。这一转变还需要政府的财政支持。
    专家K说，逐步提高技术劳务价格，有利于引导医院、医生把精力集中到提高水平上来，更好地为群众提供优质医疗服务。
    专家M说，公立医院改革也特别强调调整医疗服务价格，这体现了理性的回归。因为一个医院或者是一个医生，他所得到的报酬或者他的收入，应该取决于他在这个职业里提供的技术服务，给社会创造的财富，这样才真正体现这个职业的价值。有人说外科手术是当今社会最具风险的社会活动，一点不夸张。不仅仅是外科，所有的医护人员的努力和培养的过程都是非常艰辛和漫长的，如果不尊重他们的医务价值，服务价格不匹配他们的价值，会很危险——会引导从业人员不去毕生追求技术的精湛，这是医学的悲哀。
    专家N说，公立医院改革实质上并非单纯是“医疗”单方面的改革，还涉及医保体系、医药体系，是三方的联动改革，缺一不可，即“三医联动”。从中央政策文件到基层制度法规，三方面制度都在为配合公立医院改革进行调整。例如，在“医疗”方面，公立医院内部进行了大刀阔斧的法人化改革、绩效工资改革等；在医保体系方面，各地都在进行总额预付制、按病种付费的改革；在医药流通体系方面，为减少药品流通成本，卫生部规定在省级层面集中进行药品招标采购。
    4．“省钱、省时、省力、省心!”说起分级诊疗的好处，福建省厦门市鼓浪屿社区的退休老人丁明笑了。77岁的丁明，患有糖尿病、高血压等慢性病，在家庭医生团队的帮助下，高血压、高血糖、高血脂都平稳下来了，“现在走路都轻快啦”。
    丁明告诉记者，分级诊疗改革前，鼓浪屿医务人员少、水平低、药品不全，谁也不相信在岛上能治好病，都去市区大医院看病。乘船、坐车加上排队挂号，半天才能看一次病，很受罪。要是遇到台风等恶劣天气，摆渡停运，就去不了对岸。实行分级诊疗后，居民在岛上的社区医院就能看病，避免了舟车劳顿。丁明说：“以前，我心脏不好，在各大医院都看过，治疗没效果。社区给我安排了专家会诊，一对一精心治疗，我的情况很快就稳定了。”
    面对城市大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构门庭冷清、资源闲置越来越突出的状况，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局，让老百姓就近就地享受到安全有效、方便价廉的基本医疗服务成为当务之急。李克强总理在作政府工作报告时，明确提出要健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务。
    新一轮医改启动至今，我国分级诊疗制度建设有序推进。各地以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病为突破口，逐步引导优质医疗资源下沉。全国1600多家三级医院与3800多家县级医院建立对口支援关系，努力让老百姓在家门口就能看好病。
    复旦大学社会发展与公共政策学院教授梁鸿指出，建立符合中国国情的家庭医生签约服务制度，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的就医模式，是缓解看病难、看病贵的重要一招。
    分级诊疗不是单纯地指优质医疗资源下沉。威海市卫计委副主任石殿松表示，在坚持群众自愿的前提下，一方面是引导常见病、多发病和诊断明确的慢性病患者在基层医疗机构就诊。另一方面，则是将处于康复期、稳定期的患者由上级医院转诊到下级医疗机构，实现小病在基层、大病到医院、康复回社区的合理就医秩序。
    威海市政府出台了推进分级诊疗制度建设实施意见，确定了综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，逐步构建分级诊疗就医格局，分级诊疗有了“路线图”：在医疗方面，重点通过组建医疗联合体，建立家庭医生签约服务制度，促进优质医疗资源纵向流动，提升基层医疗卫生服务能力；在医保方面，推进支付方式改革，完善双向转诊制度相关引导政策和基本医疗保险门诊慢性病政策，实行差异化的医保报销政策；在医药方面，根据基层用药实际，适时调整市级遴选补充药品目录，把补充药品作为上下转诊用药衔接切人点；在价格政策上，实行差异化医疗服务价格，进一步拉开不同等级医疗机构的医疗服务价格梯度，引导患者合理分流就诊。
    5．“推广在线医疗卫生新模式，发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系；利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务；引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务；鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合；探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。”这不是某个互联网企业描绘的美好蓝图，而是国务院《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》对发展互联网医疗作出的顶层布局。
    随着移动通信技术不断发展，通过远程医疗、可穿戴便携式设备等方式进行医疗服务的互联网医疗产业正逐渐壮大，接连获得腾讯、百度、阿里巴巴等互联网巨头及其他产业资本的投资青睐。网上挂号、远程会诊、手机查询、移动支付等日益普及，患者就医体验明显改善。截至2015年底，全国有1238家三级医院建立信息库，为患者提供信息查询和推送服务；660家三级医院通过手机APP、微信支付等方式结算，减少患者排队次数、缩短排队时间。2016年，全国三级医院将全面实施预约诊疗服务，提供多种预约诊疗方式。
    让健康数据“多跑路”，让人民群众“少跑腿”，是健康医疗大数据应用发展的方向。我国将以家庭医生签约服务为基础，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，重点推进互联网健康咨询、网上预约分诊、医保联网异地结算等便民惠民应用，延伸放大医疗机构服务能力。
    中国医学科学院院长曹雪涛认为：“利用健康医疗大数据拓展服务渠道，延伸和丰富服务内容，可以更好地满足老百姓的健康需求。”
    在医疗体制改革举步维艰的大背景下，互联网医疗有望成为通过提高医疗机构效率、让患者掌握主动权、将优质医疗资源“下沉”等方式突破传统医疗服务短板，并对传统医疗服务模式产生颠覆性影响，成为撬动医改顽石的重要杠杆吗?
    相关专家人士表示，随着智能手机的普及，让老百姓诟病的看病难、挂号难的原因是信息不对称，互联网大数据则可以让患者在选择医生时掌握主动权。目前在北京、上海、浙江等大型公立医院已经做到了将医生和患者相连接，将就医数据相连接，实现挂号、诊断、输液、查房、缴费等数据共享，因此互联网医疗和传统医疗的结合会成为一个高增长点，不仅降低医保支出，符合医改方向，还将诞生医药电商、远程医疗、第三方诊断等新行业的发展。
    6．最近，一项由世界银行、世界卫生组织等机构出台的医改联合报告指出，中国基本实现了医保全覆盖，推进了公共卫生服务均等化，公立医院改革不断深化，提升了医疗卫生服务的可及性和公平性，中国居民的健康水平和预期寿命明显提高，医改成就令世人瞩目。
    这份医改成绩单来之不易。我国人口数量多、城乡差距大、优质资源少、费用增长快，未富先老，医疗领域有些方面还患上了“发达国家病”。如何通过医改，让13亿人都能享受“健康红利”?面对这个世界性难题，党的十八大以来，党中央将对全民健康的关注，融人健康中国的国家战略。
    没有全民健康，就没有全面小康。习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要把人民健康放在优先发展的战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康。推进健康中国建设，是党对人民的郑重承诺，也是重要的民生工程和民心工程。在行业专家看来，“健康中国”建设对医改将起到引领作用，而医改只是实现健康中国的一种方式。过去医改解决“看病难、看病贵”等实质性问题，要求建立一个更有效的运作模式和机制体制，最终更有利于实现群众的健康要求，保持社会的长期稳定发展。而“健康中国”建设的提出，对医改的要求提到了一个更高的水平上。
    三、作答要求
“给定资料2—3”主要介绍了公立医院改革，请根据给定资料，归纳总结公立医院改革面临的问题并为公立医院改革提出建议。
    要求：紧扣材料，全面准确，建议合理可行。字数不超过400字。
选项
答案问题： (1)整体、系统、协调地推动医改尚无好的顶层设计； (2)公立医院的公益性弱化； (3)牵涉多个主管政府部门，面临权责利的再分配问题； (4)打破公立医院事业单位体制管理，面临调整医院内部权责利分配问题； (5)是否坚持以公立医院为主导的医疗服务体系； (6)政府补偿机制不公平、补贴不到位，对中小医院、社区门诊及民营医院支持力度小，公立医院的规模过大； (7)医院、医生与药厂之间形成利益链，存在以药养医问题。 建议： (1)做好整体、系统、协调的顶层设计； (2)废除以药养医，取消药品加成，使公立医院回归公益性； (3)提高技术劳务价格，调整医疗服务价格，引导医院和医务人员更加注重医疗水平和优质医疗服务； (4)加大政府对中小医院等的支持力度，落实政府的投资和补贴责任，合理配置医疗资源，鼓励社会资本办医； (5)实行医疗、医保、医药三方联动改革； (6)协调好主管政府部门、医院内部权责利的关系。
解析
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河北

申论

地方公务员

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