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患者,男,20岁,右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体检:神志清醒,烦躁不安,呼吸为26次/分,脉搏为110次/分,血压为90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊
患者,男,20岁,右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体检:神志清醒,烦躁不安,呼吸为26次/分,脉搏为110次/分,血压为90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊
admin
2019-08-28
27
问题
患者,男,20岁,右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体检:神志清醒,烦躁不安,呼吸为26次/分,脉搏为110次/分,血压为90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。医生处理:清创、缝合胸壁伤口,并做胸膜腔闭式引流术。请回答:
(1)本病例的医疗诊断是什么?
(2)简述患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制。
(3)患者来院急诊时,护士应采取哪些紧急措施?
(4)该患者有可能发生胸膜腔感染,请提出一个护理诊断,并写出护理目标和护理措施。
选项
答案
(1)诊断为开放性气胸。 (2)患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失,胸膜腔内压几乎等于大气压,伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍;若双侧胸膜腔内压力不平衡,患侧显著高于健侧时可致纵隔向健侧移位,使健侧肺受压、扩张受限,出现纵隔扑动,可影响静脉回心血流,造成严重的循环功能障碍。同时,此类患者在吸气时健侧肺扩张,不仅吸入从气管进入的空气,而且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体,而呼气时健侧肺气体不仅排出体外,同时亦排至患侧支气管和肺内,使低氧气体在双侧肺内重复交换而致患者严重缺氧。 (3)紧急措施:①紧急封闭伤口。②清创、缝合胸壁伤口,并做胸腔闭式引流,立即行胸膜穿刺抽气减压。③安全转运:如运送医院途中患者呼吸困难加重或有张力性气胸,应在患者呼气时暂时开放密闭敷料,排除胸腔内高压气体后再封闭。④预防及处理并发症:吸氧,补充血容量,纠正休克,应用抗菌药预防感染。⑤手术治疗。 (4)护理诊断:胸膜腔感染。 护理目标:患者病情变化能够被及时发现并处理,未发生胸膜腔感染。护理措施:①密切监测体温:每4小时测量一次,若有异常及时通知医生并配合处理。②严格无菌操作:a.及时更换引流瓶,避免胸腔引流管受压、扭曲,保持胸腔闭式引流通畅。b.及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥。③协助患者咳嗽咳痰:帮助患者翻身、坐起、拍背、指导其做深呼吸运动,以促进肺扩张,减少肺不张或肺部感染等并发症。④遵医嘱合理使用抗菌药。
解析
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护理综合题库专业硕士分类
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护理综合
专业硕士
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