患者，女性，40岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。　体格检查：患者血压为18／12kPa，心率110次／分，肺底部可

admin2022-10-20 91

问题患者，女性，40岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热，现突然感到呼吸困难。
　体格检查：患者血压为18／12kPa，心率110次／分，肺底部可听到一些啰音与散在的喘鸣音。
　血气分析：PaO₂ 7kPa，PaCO₂ 4．7kPa，pH7．46。肺量计检查：每分通气量(V)为9．1L／min，肺泡通气量为(V_A)为4．1L／min，为V的46％(正常应为60％～70％)，生理死腔为5L／min，为V的54％(正常为30％～40％)。PaO₂在呼吸室内空气时为13．3kPa，P_A-aO₂为6．3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是做了进一步检查：心排血量3．8L／min(正常为4．8L／min)，肺动脉压8．7／6kPa(正常为1．6～3．7／0．4～1．7kPa)，肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。请问：
　(1)如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(P_A-aO₂)增大?
　(2)为什么本例有缺氧而没有高碳酸血症?

选项

答案(1)肺泡与动脉血的氧分压差(P_A-aO₂)增大主要是因为换气障碍造成的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导致换气障碍。①患者肺底部可听到啰音，说明肺部有炎症，致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加；肺动脉造影右肺有两叶充盈不足，说明有肺栓塞的可能，导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度↑，面积↓使气体弥散障碍，使肺泡内的O₂不能弥散到血液中，从而致P_A-aO₂↑。②导致P_A-aO₂↑的另一个更重要的原因是，肺栓塞后V_A／Q↑，患部肺泡血流少而通气多，吸入的气体没有或很少参与气体交换，这种情况称为死腔样通气。另外，肺部听诊有喘呜音，说明有支气管狭窄，则V_A／Q↑，流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血内，这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使肺泡内气体与血液内气体不能很好交换，导致肺泡内氧分压与动脉血内氧分压差增大。　(2)肺弥散障碍时，由于CO₂的弥散常数是O₂的弥散常数的20倍，故当O₂弥散发生障碍时，可以不伴CO₂的弥散障碍，另外低氧血症可使患者呼吸加深加快，排出大量的CO₂，病例中患者每分通气量为9．1L／min，说明患者有呼吸代偿。部分肺泡通气血流比例失调时，往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定的。血液CO₂分压的改变与CO₂含量改变几乎呈直线关系，在代偿性通气加强时，只要PACO₂降低，血中CO₂就可得到更多的排除，因此可以代偿通气不足的肺泡所造成的CO₂潴留。而氧离曲线的特点是呈s形，当氧分压为13．3kPa时，血氧饱和度已达95％～98％。过多通气的肺泡即使提高了氧分压，流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的，因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧，而无高碳酸血症，属Ⅰ型呼吸衰竭。

解析

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