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  3. 病史女性病人，58岁，高中文化，退休干部。病人30年来反复于劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后稍好转。曾多次住院治疗，经胸片、心脏超声等检查明确为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心力衰竭”。给予强心、利尿、 ACEI等药物治疗

病史女性病人，58岁，高中文化，退休干部。病人30年来反复于劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后稍好转。曾多次住院治疗，经胸片、心脏超声等检查明确为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心力衰竭”。给予强心、利尿、 ACEI等药物治疗

admin2012-03-19  77
问题 病史女性病人，58岁，高中文化，退休干部。病人30年来反复于劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后稍好转。曾多次住院治疗，经胸片、心脏超声等检查明确为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心力衰竭”。给予强心、利尿、 ACEI等药物治疗好转出院。平时易感冒、咽痛。2天前受凉后出现畏寒发热、胸闷、气急加重、夜间不能平卧、咳嗽、咳白色泡沫痰，量不多，胃纳差，尿量减少，双下肢水肿。遂来我院进一步治疗。病人年轻时曾有“风湿性关节炎”病史。已婚，有二儿一女，配偶及子女均体健，家庭关系融洽，经济状况良好，病人性格随和，积极配合治疗。
身体评估体温38.9℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/65mmHg，身高 160cm，体重55kg。神清合作，半卧位，二尖瓣面容，皮肤轻度黄染，颈静脉怒张。两侧呼吸运动对称，叩诊清音，两肺底闻及湿啰音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外2cm处，可触及震颤，心率116次/分，心律不齐，心音强弱不等，可闻及心尖部中底隆隆样舒张期杂音及3/6级吹风样收缩期杂音，胸骨左缘第3肋间轻度哈气样舒张期杂音。肝肋下2指，质中，脾肋下未及。移动性浊音(－)，肠鸣音正常。双下肢水肿(++)，神经系统检查阴性。
实验室及其他检查血常规：血红蛋白124g/L，红细胞4.12×1012/L，白细胞12.2×109/L，中性粒细胞83%。尿常规：(－)，大便常规：(－)。胸片：两肺纹理增加以左侧为著，心影向左下扩大。心电图：心房颤动。二维超声心动图，二尖瓣中度狭窄伴中度反流，主动脉瓣中度反流，射血分数35%。
请分析：
列出护理计划。
选项
答案护理计划护理诊断/问题 目标 护理措施 1．气体交换受损与肺循环瘀血有关 1．病人能配合治疗，采取适宜的体位，夜间睡眠良好。 2．呼吸困难缓解，肺部湿啰音消失。 1．半卧位，注意体位的舒适与安全，协助生活护理。 2．衣着宽松，盖被轻软。 3．保持病室安静、整洁，适当开窗通风，但应避免病人着凉。 4．鼻导管给氧，4L/min。 5．遵医嘱给予纠正心衰的药物。观察有无不良反应。 6．观察呼吸困难有无改善，听诊肺部啰音是否减少或消失。 2．体液过多与右心衰竭引起水钠潴留有关。 1．病人不发生电解质紊乱。 2．尿量恢复正常，双下肢水肿消失。 3．无皮肤受损 1．限制水钠摄入。食盐＜5g/d，水＜1500ml/d。 2．遵医嘱给予利尿剂。服用排钾利尿剂时注意补充含钾丰富的食物或口服、静滴含钾药物。 3．记录24h出入量，称体重。 4．观察下肢水肿消长情况，有无电解质紊乱的表现。必要时检测血电解质。 5．观察有无皮肤发红或破溃，定时翻身，保持皮肤清洁干燥。必要时使用气垫床。 3．活动无耐力与心排血量下降有关 1．病人及家属能叙述活动受限的原因和运动锻炼的治疗意义。 2．积极参与活动计划，显示活动耐力逐步增加，活动中无明显疲乏感。 1．解释活动受限的原因，讲解病情稳定后适当运动的治疗意义。 2．与病人及家属共同制定活动计划。鼓励病人生活自理，指导病人节力技巧。症状减轻后根据心功能逐渐增加运动量。 3．监测病人活动过程中的反应，指导病人限制最大活动量的指征。 4．体温过高与肺部感染有关 病人体温降到正常。 1．保持病室温暖，减少探视。 2．遵医嘱给予抗生素治疗。 3．监测生命体征，每2小时测体温1次。 4．给予冰敷降温。 5．做好口腔护理，增进食欲。 6．给予清淡易消化饮食，少量多餐。
解析
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护理学（368）

卫生专业技术资格中级（师）

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