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  3. 患者，男，30岁。因车祸所致双下肢臀部汽油烧伤后4小时以“重度烧伤、低血容量性休克”入院。既往无溃疡病及糖尿病病史。 　体检：发育正常，营养中等。体温38℃，呼吸24次／分，心率160次／分。实验室检查：血红蛋白为134g／L，白细胞1．5×109／L，血

患者，男，30岁。因车祸所致双下肢臀部汽油烧伤后4小时以“重度烧伤、低血容量性休克”入院。既往无溃疡病及糖尿病病史。 　体检：发育正常，营养中等。体温38℃，呼吸24次／分，心率160次／分。实验室检查：血红蛋白为134g／L，白细胞1．5×109／L，血

admin2022-10-20  74
问题 患者，男，30岁。因车祸所致双下肢臀部汽油烧伤后4小时以“重度烧伤、低血容量性休克”入院。既往无溃疡病及糖尿病病史。
　体检：发育正常，营养中等。体温38℃，呼吸24次／分，心率160次／分。实验室检查：血红蛋白为134g／L，白细胞1．5×109／L，血糖8．7mmol／L，血钠、钾、氯正常。肝、肾功能正常。给予补液、抗炎等治疗，生命体征平稳。
　伤后第4天出现呕血(量约为30ml)，伴黑便两次，大便潜血试验阳性，血糖从10．1mmol／L渐升为20．2mmol／L。胃镜检查：胃黏膜广泛充血、糜烂，有多发性表浅性溃疡(0．2～0．3cm)。给予流质饮食、输液、H2受体阻滞剂、胰岛素等综合治疗。
　伤后第6天突然呕吐鲜血，检查四肢湿冷，血压70／50mmHg，心率每分钟120次，出现柏油样便，血红蛋白下降至8．7g／dl，空腹血糖22．4mmol／L，尿糖(++++)，尿酮(±)，HCO3﹣ 12mmol／L。给予输血输液、抗炎、止血、胃肠减压、胃内碱性药物间断灌注等治疗，伤后第10天出血停止，血糖恢复正常。两个月后创面愈合出院。
患者出现黑便的发病机制如何?应用碱性药物的目的是什么?
选项
答案考虑烧伤诱发的应激性溃疡，发生以交感-肾上腺髓质系统兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应：①交感-肾上腺髓质系统兴奋→消化道黏膜小血管收缩，黏膜的血液灌流量显著减少→胃、十二指肠黏膜缺血→黏膜表面的碳酸氢盐和黏液产生减少、内毒素血症、酸中毒、氧自由基↑、前列腺素合成↓；②下丘脑→垂体-肾上腺皮质系统兴奋→糖皮质激素大量分泌→黏膜屏障作用↓→胃腔内H+向黏膜内的反向弥散而损伤黏膜细胞；③下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋→β内啡肽↑；④交感-肾上腺髓质系统兴奋→胆汁反流。采用碱性药物胃内间断灌注，主要目的是中和胃酸以减轻H+对黏膜的损伤，促进应激性溃疡中受损黏膜的修复。
解析
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