案例 1995年3月20日，N钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。在事故发生的前两天，即3月18日，N钢铁公司煤气车间召开生产调度会，对20000 m3

admin2021-09-26 68

问题案例
1995年3月20日，N钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。
在事故发生的前两天，即3月18日，N钢铁公司煤气车间召开生产调度会，对20000 m³气柜进出气煤气管道搭头施工方案作生产任务布置，要求抢险班必须在3月23—24日完成搭头连接配合工作，车间助理工程师提出，3月23日前要把临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班班长马某负责组织施工。
3月20日8时上班后，马某按照调度会的要求，带领抢险班到起压站(阴井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3 m、宽1．8 m、深2 m。到达作业点后，马某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。当大部分螺栓卸完，还剩下两三个时，已有小部分煤气泄漏，此时人们才意识到煤气压力高。马某对站在井口的陶某说：“你去机房，告诉机房的人降压。”陶某打不通电话，就直接到车间办公室告诉值班人员说：“煤气压力太大，要求停二次加压机。”办公室值班人员忙打电话通知净化站停机。此时抢险班安全员夏某也已给净化站打电话通知停机。夏某返回后告诉抢险班班长马某，净化站正在准备停机。马某没有确认已停机就返回井下作业处，继续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以拆除，有人提议用千斤顶顶开。马某说：“不用了。用撬棒一撬就开了。”安全员夏某说：“这地方煤气还是有点大，是不是去拿呼吸器?”此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣”的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被顶起，煤气“吱吱”地喷出来。马某还想乘势去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带领其他人员，佩戴着氧气呼吸器并将中毒人员救上来时，1人已因严重中毒经抢救无效死亡，马某等3人重度中毒，经及时送附近职工医院抢救得以生还。车间主任等7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒，也被送进职工医院。
根据以上场景。回答下列问题：
根据轨迹交叉理论，分析这起事故的直接原因。

选项

答案这起事故的直接原因如下： (1)人的不安全行为，马某违章作业。 (2)物的不安全状态，管道内存在煤气。

解析

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