2. 医学
  3. 患者，男，22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体格检查：神志清，烦躁不安，呼吸26次／分，脉搏110次／分，血压90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊呈鼓

患者，男，22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体格检查：神志清，烦躁不安，呼吸26次／分，脉搏110次／分，血压90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊呈鼓

admin2019-06-16  34
问题 患者，男，22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时，患者有明显呼吸困难，鼻翼扇动，口唇发绀，出冷汗。体格检查：神志清，烦躁不安，呼吸26次／分，脉搏110次／分，血压90／60mmHg，气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口，可闻及空气进出胸腔的吸吮样音，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。医生处理：清创、缝合胸壁伤口，并作胸膜腔闭式引流术。请问：
(1)本病例的医疗诊断是什么?
(2)简述患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制。
(3)患者来院急诊时，护士应采取哪些紧急措施?
(4)该患者有可能发生胸膜腔感染，请提出一个护理诊断或问题，并写出护理目标和护理措施。
选项
答案(1)本病例诊断为开放性胸外伤、开放性气胸。 (2)患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制是：胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界相通，空气可随呼吸自由出入胸膜腔。患侧肺完全萎陷致呼吸功能障碍；两侧胸膜腔压力不平衡出现纵隔扑动，从而影响静脉回心血流，引起循环功能障碍；同时，低氧气体在双侧肺内重复交换而 致使患者严重缺氧。 (3)患者来院急诊时，护士应采取如下紧急措施：①紧急封闭伤口，立即变开放性为闭合性气胸，用无菌或清洁敷料在患者深呼气末封盖伤口，加压包扎固定。②协助医生及时清创，缝合胸壁伤口，并行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难，必要时行胸腔闭式引流。③给予吸氧，补充血容量，纠正休克，遵医嘱应用抗生素预防感染。④对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者，立即做好术前准备。 (4)患者发生胸膜腔感染后的主要护理诊断是：体温过高：与胸部开放性损伤导致胸膜腔感染有关。护理目标为：患者病情变化能够被及时发现和处理，感染得到有效控制。护理措施为：①监测体温变化，若体温超过38．5℃且持续不退，通知医生及时处理。②协助并鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰以减少呼吸系统并发症。③及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥、引流管通畅。④加强基础护理和生活护理，鼓励协助患者早期离床活动。
解析
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