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患者,男,22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体格检查:神志清,烦躁不安,呼吸26次/分,脉搏110次/分,血压90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊呈鼓
患者,男,22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体格检查:神志清,烦躁不安,呼吸26次/分,脉搏110次/分,血压90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊呈鼓
admin
2019-06-16
54
问题
患者,男,22岁。右侧前胸被刀刺伤1小时,患者有明显呼吸困难,鼻翼扇动,口唇发绀,出冷汗。体格检查:神志清,烦躁不安,呼吸26次/分,脉搏110次/分,血压90/60mmHg,气管移向左侧。右前胸壁见一直径3cm伤口,可闻及空气进出胸腔的吸吮样音,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音消失。医生处理:清创、缝合胸壁伤口,并作胸膜腔闭式引流术。请问:
(1)本病例的医疗诊断是什么?
(2)简述患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制。
(3)患者来院急诊时,护士应采取哪些紧急措施?
(4)该患者有可能发生胸膜腔感染,请提出一个护理诊断或问题,并写出护理目标和护理措施。
选项
答案
(1)本病例诊断为开放性胸外伤、开放性气胸。 (2)患者出现呼吸、循环功能紊乱的机制是:胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界相通,空气可随呼吸自由出入胸膜腔。患侧肺完全萎陷致呼吸功能障碍;两侧胸膜腔压力不平衡出现纵隔扑动,从而影响静脉回心血流,引起循环功能障碍;同时,低氧气体在双侧肺内重复交换而 致使患者严重缺氧。 (3)患者来院急诊时,护士应采取如下紧急措施:①紧急封闭伤口,立即变开放性为闭合性气胸,用无菌或清洁敷料在患者深呼气末封盖伤口,加压包扎固定。②协助医生及时清创,缝合胸壁伤口,并行胸腔穿刺抽气减压,暂时解除呼吸困难,必要时行胸腔闭式引流。③给予吸氧,补充血容量,纠正休克,遵医嘱应用抗生素预防感染。④对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者,立即做好术前准备。 (4)患者发生胸膜腔感染后的主要护理诊断是:体温过高:与胸部开放性损伤导致胸膜腔感染有关。护理目标为:患者病情变化能够被及时发现和处理,感染得到有效控制。护理措施为:①监测体温变化,若体温超过38.5℃且持续不退,通知医生及时处理。②协助并鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰以减少呼吸系统并发症。③及时更换创面敷料,保持敷料清洁、干燥、引流管通畅。④加强基础护理和生活护理,鼓励协助患者早期离床活动。
解析
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护理综合题库专业硕士分类
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护理综合
专业硕士
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