患者,男,58岁,近3年来,反复出现中上腹部隐痛,疼痛呈间隙性,通常于空腹时发生,偶尔有夜间痛,进食或吃点心后疼痛稍好转。时有嗳气、反酸,服胃药(具体药名不详)后疼痛症状能缓解。5d前患者上腹部疼痛较前加重,服药、进食均不能缓解。今晨呕出紫红色液体约300

admin2019-07-30  24

问题 患者,男,58岁,近3年来,反复出现中上腹部隐痛,疼痛呈间隙性,通常于空腹时发生,偶尔有夜间痛,进食或吃点心后疼痛稍好转。时有嗳气、反酸,服胃药(具体药名不详)后疼痛症状能缓解。5d前患者上腹部疼痛较前加重,服药、进食均不能缓解。今晨呕出紫红色液体约300ml,解柏油样粪便2次,量较多,便后出现头昏、眼花、出冷汗等症状,上午来本院就诊。
护理体检:体温36.5℃,脉搏106次/分,呼吸频率22次/分,血压80/50mmHg,神志清,精神软,面色口唇苍白,心肺听诊(-),腹软,中上腹有轻压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音亢进。双下肢及神经系统检查(-)。
请根据以上提供的资料回答下列问题:
提出2个主要的护理诊断和相关因素,制定相应的护理措施。

选项

答案护理诊断: ①焦虑、恐惧:与突发十二指肠溃疡大出血有关。②体液不足:与十二指肠溃疡出血致血容量降低有关。 护理措施: ①缓解焦虑与恐惧:安慰患者,减轻患者的焦虑与恐惧。及时为患者清理呕吐物。情绪紧张者可适当给予镇静剂。 ②维持体液平衡:1)体位:取平卧位,卧床休息,有呕血者,头偏向一侧。2)补充血容量:建立多条畅通的静脉通道,快速输液、输血,必要时可行深静脉血管穿刺输液。开始输液时滴速宜快,待休克纠正后减慢输液速度。3)遵医嘱应用止血药或给予冰盐水洗胃。4)病情观察:严密观察血压、脉搏、尿量、中心静脉压和周围循环情况,并做好记录。5)饮食:暂禁食,出血停止后,可进流质或无渣半流质食物。

解析
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