2. 医学
  3. 女，49岁。近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质。BP 110/80mmHg，P 90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。 病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有

女，49岁。近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质。BP 110/80mmHg，P 90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。 病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有

admin2019-09-22  29
问题     女，49岁。近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。检查：肥胖体质。BP 110/80mmHg，P 90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。
病情进一步加重，并出现黄疸，应首先考虑有
选项 A、急性坏死性胰腺炎
B、胆囊穿孔性腹膜炎
C、亚急性肝坏死
D、胆囊癌侵犯肝总管
E、胆囊结石进入胆总管并堵塞远端
答案E
解析 考虑为胆囊结石患者。胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50％的胆囊结石患者终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC；但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E；半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛、腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。
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第三单元

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