女性,35岁,反复尿频、尿急、尿痛1年,初用抗菌药物症状稍有改善,但后来症状逐渐加重,伴有脓血尿。排泄性尿路造影见右肾显影正常,左肾上、中盏破坏。最可能的诊断是

admin2014-07-30  38

问题 女性,35岁,反复尿频、尿急、尿痛1年,初用抗菌药物症状稍有改善,但后来症状逐渐加重,伴有脓血尿。排泄性尿路造影见右肾显影正常,左肾上、中盏破坏。最可能的诊断是

选项 A、左肾结核   
B、左肾肿瘤
C、左肾积水   
D、左肾结石
E、左肾囊肿

答案A

解析 肾结核常发生于20—40岁的青壮年,男性较女性多见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展,可出现下列典型的临床表现:①尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现,常是病人就诊时的主诉。最初是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起,以后当结核病变侵及膀胱壁,发生结核性膀胱炎及溃疡,尿频加剧,并伴有尿急、尿痛。晚期膀胱发生挛缩,容量显著缩小,尿频更加严重,每日排尿次数达数十次,甚至出现尿失禁现象。②血尿是。肾结核的重要症状,常为终末皿尿。主因是结核性膀胱炎及溃疡,在排尿终末膀胱收缩时出血所致。少数肾结核因病变侵及血管,也可以出现全程肉眼血尿;出血严重时,血块通过输尿管偶可引起肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现,但也有以皿尿为初发症状者。③脓尿是肾结核的常见症状。肾结核病人均有不同程度的脓尿,严重者尿如洗米水样,内含有干酪样碎屑或絮状物,显微镜下可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。④腰痛和肿块:肾结核虽然主要病变在肾,但一般无明显腰痛。仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻,发生结核性脓肾或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,可引起腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。⑤男性生殖系统结核肾结核男性病人中有50%~70%合并生殖系统结核。虽然病变主要从前列腺、精囊开始,但临床上表现最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈“串珠”样改变。⑥全身症状:肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱、食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。诊断肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。因此。凡是无明显原因的慢性膀胱炎,症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状,尿培养无细菌生长,经抗菌药物治疗无明显疗效;附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者,应考虑有。肾结核的可能。静脉尿路造影(IVU)可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状,随着病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核破坏性病变。根据临床表现,如果尿内找见结核杆菌,静脉尿路造影一侧肾正常,另一侧“无功能”未显影,虽造影不能显示典型的结核性破坏病变,也可以确诊肾结核。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬。管腔节段性狭窄且边缘不整。CT和MRI:CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶,三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI有助于确定诊断。(2011)
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