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  3. 试述慢性呼吸衰竭的分类及各类型的主要病理生理基础，简述各类的处理原则。

试述慢性呼吸衰竭的分类及各类型的主要病理生理基础，简述各类的处理原则。

admin2013-08-22  58
问题 试述慢性呼吸衰竭的分类及各类型的主要病理生理基础，简述各类的处理原则。
选项
答案分类：(1)缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低(I型)：见于换气功能障碍(通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动一静脉样分流)的病例。氧疗是其指征(2)缺O2伴CO2潴留(Ⅱ型)：系肺泡通气不足所致的缺O2和CO2潴留，单纯通气不足，缺O2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺O2更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来解决。病理生理：(1)缺O2和CO2潴留的发生机制：①通气不足；②通气／血流比例失调；③肺动一静脉样分流；④弥散障碍；⑤氧耗量。(2)缺O2、CO2潴留对机体的影响：①对中枢神经的影响：轻度缺O2可引起注意力不集中、智力减退、定向障碍；随缺O2加重，动脉血氧分压(PaO2)低于6.66kPa可致烦躁不安、神志恍惚、谵妄；低于3.99kPa时，会使神志丧失，乃至昏迷；低于2.66kPa则会发生不可逆转的脑细胞损伤。CO2潴留使脑脊液氢离子浓度增加，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动；随着CO2的增加，对皮质下层刺激加强，引起皮质兴奋；若CO2继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态；②对心脏、循环的影响：缺O2可刺激心脏，使心率加快和心搏量增加，血压上升。冠状动脉血流量在缺O2时明显增加，心脏的血流量远超过脑和其他脏器。心肌对缺O2十分敏感，早期轻度缺O2，即在心电图上显示出现，急性严重缺O2可导致心室纤颤或心脏骤停。缺O2和CO2潴留均能引起肺动脉小血管收缩而增加肺循环阻力，导致肺动脉高压和增加右心负担；③对呼吸影响：缺O2对呼吸的影响远较CO2潴留的影响为小。缺O2主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂，吸入CO2浓度增加，通气量成倍增加，急性CO2潴留出现深大快速的呼吸；但当吸入超过12％CO2浓度时，通气量不再增加，呼吸中枢处于被抑制状态；④对肝、肾和造血系统的影响：缺O2可直接或间接损害肝使谷丙转氨酶上升，但随着缺O2的纠正，肝功能逐渐恢复正常。动脉血氧降低时，肾血流量、肾小球滤过量、尿排出量和钠的排出量均有增加；但当PaO2<5.3kPa时，肾血流量减少，肾功能受到抑制；⑤对酸碱平衡和电解质的影响：严重缺O2可抑制细胞能量代谢的中间过程，如三羧酸循环、氧化磷酸化作用和有关酶的活动。这不但降低产生能量效率，还因产生乳酸和无机磷引起代谢性酸中毒。由于能量不足，体内离子转运的钠泵遭损害，使细胞内钾离子转移至血液，而Na+和H+进入细胞内，造成细胞内酸中毒和高钾血症。代谢性酸中毒产生的固定酸与缓冲系统中碳酸氢盐起作用，产生碳酸，使组织二氧化碳分压增高处理原则：(1)建立通畅的气道。(2)氧疗：①缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗：可给予吸较高氧浓度(35％～45％)，纠正缺O2，通气随之改善；②缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗：其氧疗原则应给予低浓度(<35％)持续给氧；③氧疗的方法：常用的氧疗为鼻导管或鼻塞吸氧，吸人氧浓度(FiO2)与吸入氧流量大致呈如下关系：FiO2=21+4×吸入氧流量(L／min)。(3)增加通气量、减少CO2潴留①合理应用呼吸兴奋剂：尼可刹米。②合理应用机械通气。(4)纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。(5)合理使用利尿剂：呋塞米，及时给以补充氯化钾、氯化钠。(6)抗感染治疗。(7)防治消化道出血。(8)抗休克。(9)营养支持。
解析
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