2. 工程
  3. 199×年×月×日凌晨1时40分左右，某石油化工总厂热电厂3号发电机——变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。该热电厂3号

199×年×月×日凌晨1时40分左右，某石油化工总厂热电厂3号发电机——变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。该热电厂3号

admin2010-03-10  40
问题 199×年×月×日凌晨1时40分左右，某石油化工总厂热电厂3号发电机——变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失1916万元。该热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为某有限责任公司生产的CC50-8.83/4.02/ 1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为某电机厂生产的QF-60-2型发电机，总成设计为某电力设计院，安装、调试由某省电力安装公司承担，投产日期为1997年1月 30日。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。
199×年×月×日，该热电厂汽机车间主任薛某、副主任顾某某与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹某、副司机黄某某和马某某值班。
凌晨1时37分48秒，3号发电机——变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从41MW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r/min后下降。曹某令黄某某到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马某某启动交流润滑油泵检查。薛某赶到3号机机头，看到黄某某在调整同步器。薛某检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄某某复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾某某，在看到3号控制屏光字牌后(3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”)，向曹某询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾某某又赶到3号机机头，看到黄某某正在退中压调压器，就令黄某某去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄某某在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况 (事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。薛某看到机组转速上升到3300r/min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛某和马某某又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3800r/min时，薛某下令撤离，马某某在撤退中，看见的转速为4500r/min。
约1时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽轮机下方及冷油器处起火。该热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4时20分将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。
经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下：
(1)1.27MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产、复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对 1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是；抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。
(2)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规程，有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺序，3号机组操作人员对操作顺序不明确；同时操作时主观相信抽汽逆止阀完好，未关闭电动门就解列调压器，造成实际上的无序操作，是机组超速飞车的次要直接原因。
(3)在事故处理中，司机曹某在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况，低压抽汽电动阀系统实际处于开肩状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道，导致低压蒸汽倒流，是飞车的间接原因。
根据以上内容回答下列问题。
1．根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB 6442—1986)，事故的调查程序是什么?
2．这起事故是否构成特别重大事故?请写出依据。
3．特别重大事故调查组应由哪些部门的人员组成?对特别重大事故调查组成员的要求是什么?
4．特别重大事故调查组的职责是什么?
5．试给出这起事故的事故整改措施。
选项
答案1．在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—1986)中，关于事故的调查原则和程序规定如下： (1)成立事故调查小组。 (2)事故的现场处理。 (3)物证搜集。 (4)事故事实材料的搜集。 (5)证人材料搜集。 (6)现场摄影。 (7)事故图绘制。 (8)事故原因分析。 (9)事故调查报告编写。 (10)事故调查结案归档。 2．在《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释中，特别重大事故具体指： (1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故； (2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故； (3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的； (4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)； (5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故； (6)其他性质特别严重产生重大影响的事故。 这起事故设备直接经济损失1916万元，已构成特别重大事故。 3．《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)第16条规定：“特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院相关管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。” 根据新的政府机构职能，目前特大事故调查组通常由安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、企业主管部门(或行业管理部门)、工会等组成，并应当邀请人民检察机关派员参加。 特大事故调查组成员应当符合下列条件： (1)具有事故调查所需要的某一方面的专长； (2)与所发生事故没有直接利害关系。 4．特大事故调查组的职责如下： (1)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况； (2)查明事故的性质和责任； (3)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议； (4)提出对事故责任者的处理建议； (5)检查控制事故的应急措施是否得当和落实； (6)写出事故调查报告。 5．这起事故的事故整改措施是： (1)该石油化工总厂要组织全厂各级领导和职工进一步学习贯彻国家有关安全生产的规定和文件，结合这次事故的教训，教育各级领导干部和职工，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，切实“强化安全生产“责任重于泰山”的意识，强化“安全保生产，安全保效益，安全保稳定”的观念，使广大职工自觉地把安全生产工作纳入到企业的生存和发展大局之中，尽快扭转安全工作的被动局面。 (2)进一步完善和落实各级安全生产责任制，真正做到安全生产人人有责。要严格执行岗位责任制，严格理顺生产操作程序，既要防止不到位，也要防止越位，职责必须明确。 (3)改进设计方案，不断完善汽轮发电机组的保护系统。抽汽式凝汽机组的调节保安系统，应保证在汽轮发电机组甩负荷和故障停机的任何情形下，除应当迅速关闭主汽门调速汽门外，还应同时关闭与抽汽关联的调速汽门(或旋转隔板)，以防抽汽逆止阀不严，由外网蒸汽倒汽造成机组超速飞车。在热工保护方面，为防止抽汽逆止阀不严，建议应考虑装设关闭时间小于1s的快关阀，接入抽汽水压联锁保护中，以实现抽汽水压联锁保护双重化。为防止运行人员事故时误操作，将抽汽供热电动门接入热工保护的抽汽水压联锁保护中。当发生发电机跳闸甩负荷或发电机故障停机时，不但关闭抽汽逆止阀，同时还要关闭供热电动门以切断汽源，防止汽轮机抽汽倒汽引起飞车事故。 (4)建立健全汽轮发电机热工联锁保护、定期试验制度和试验方法，确保热工连锁保护完好。完善定期试验制度以明确热工连锁保护，明确维护和试验人员与汽轮发电机组运行人员的责任，采取从保护热工联锁保护源头实际发讯的试验方法，避免由人为短接接点的方法做试验，从而不能充分保证热工保护整体动作可靠的问题。 (5)加强设备基础管理。要规范设备检修，建立完善的设备检修记录。对重点要害部位和关键设备的防范措施，要逐项确认，逐级负责。 (6)依据企业标准制订程序，及时修订规程，完善和规范规程的编制、审核和批准责任制。特别要充实和细化生产操作中事故预案制定及发现异常情况时的应急处理措施，对规程中可能引起汽轮发电机超速飞车的关键部分要引起足够的重视，确保规程准确无误。 (7)依靠计算机仿真技术，加强运行人员反事故能力的培训，努力提高运行人员的技术素质。 (8)切实加强对新建、改建和扩建以及检修项目的管理。在设备选型和工艺设计上严格把好质量关，在工程监理上严格把好验收关。不符合安全要求的坚决不放过。 (9)加大防污闪工作的力度，消除外绝缘故障，确保电网安全可靠。应采取多种防污闪措施并举的治理方法，如35kV瓷瓶应加装2片增爬裙，110kV应至少加装3片。更换普通绝缘子为防污闪绝缘子，同时刷防污闪涂料，有条件的可采用硅橡胶合成绝缘子和局部配电装置密闭。对穿墙套管采取提高一个电压等级的方法。
解析
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